内镜锁孔微创治疗颅内血肿护理学习班

内镜锁孔微创治疗脑出血及护理,1,概述,原发性脑实质出血，占全部脑卒中的1030%。占我国脑血管病的30%。急性病死率为3040%。脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。,2,病因及发病机制,病因：高血压性脑出血是最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形脑动脉炎。,3,高血压性脑出血治疗的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科开颅大骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术 “锁孔”手术（兰青教授）； 立体定向血肿吸除术（刘宗惠 较早开展）； 神经内镜下的血肿清除术 ； 穿刺引流液化术（贾保祥教授、万特福公司）； 碎吸液化引流术（陈牺光教授）,4,开颅大骨瓣减压血肿清除 治疗脑出血,5,1903年神经外科先驱Cushing首先开颅手术治疗脑出血Mitsuno改进取前额、颞、枕等非重要脑功能部位入路铃木 采取分开外侧裂血管切开无血管区岛叶皮层，减少血管损伤水上 则主张颞叶下部入路进入内囊血肿 随着器械的改进，手术精细化程度的提高，手术疗效越来越好。,6,图1 术前；图2 术后12 h,开颅大骨瓣减压血肿清除术-治疗脑出血,7,小骨窗手术-治疗脑出血,8,多数神经外科医生已经意识到传统的去骨瓣减压术，治疗脑出血，手术所造成的创伤太大，有时得不偿失。 小骨窗显微手术（小骨窗+显微镜、小骨窗手术+引流术）治疗脑出血已被大部分神经外科医生所接受。,小骨窗手术-治疗脑出血,9,2,3,小骨窗显微手术+引流术较早在上海华山医院神经外科开展，且获得上海市科技进步二等奖。 1 术前脑CT； 2 小骨窗显微手术后CT； 3 引流术中CT，出血大部分被清除，见引流管、小骨窗。,1,10,锁孔手术治疗脑出血,11,锁孔手术-治疗脑出血,苏州大学二附院神经外科兰青教授较早开展该项工作（2000年）。,12,1 图示头颅“锁孔”（手术入路） 2 术前、术后（见小骨瓣、手术通道）、随访CT。,1,2,13,碎吸引流术 -治疗脑出血,14,碎吸引流术-治疗脑出血,上世纪九十年代初，大连医科大学二附院神经外科陈牺光教授在国内推出碎吸引流术及负压吸引碎吸器； 举办多期学习班，全国多家医院曾经或继续应用该方法治疗脑出血。,15,1 术前脑CT 2 血肿碎吸术+引流术后CT复查，血肿大部分清除但尚不彻底，见引流管。,1,2,16,硬通道技术 -治疗脑出血,17,硬通道技术治疗脑出血,1997年5月，北京市卫生局、北京朝阳医院神经外科（贾保祥教授）、万特福公司联合举办首届学习班，推出YL-1型穿刺针及硬通道技术。 由于该公司推广力度极大，全国多家医院曾经或正在应用该方法治疗脑出血。,18,1 术前脑CT ； 2 术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,1,2,19,硬通道（YL-1穿刺针）的缺陷,钢制穿刺针（管）壁薄，前端开放且锐利，进针时对脑组织及神经纤维造成切割，脑组织的损伤仍较 大。不适宜用于脑室外引流术。一旦进针（管）后，不能调整或改变方向。金属制品，带针（管）行CT检查时伪影大，不适合在CT导引下完成操作,具有较大的局限性。钢管内的冲洗针对血肿的粉碎冲洗作用不大，反而对脑组织有损伤，因为液化剂（尿激酶）发挥作用需要一定的时间。引流时不能监测、调节颅内压的高低。,20,神经内镜技术 -治疗脑出血,21,Storz 内镜系统（手术室）,22,内镜锁孔颅内血肿清除术,23,内镜颅内血肿清除术,手术切口：4cm,24,内镜锁孔颅内血肿清除术,小骨瓣：1.5-2.5cm大小,25,内镜颅内血肿清除术,硬膜十字切开，脑沟内切开皮层,26,内镜颅内血肿清除术,术毕硬膜缝合，双层脑膜修补,27,内镜颅内血肿清除术,骨孔修复：颅骨锁，骨屑，钛网,28,我科开展内镜微创颅内血肿手术,硬膜外血肿硬膜下血肿脑皮层血肿（单纯血肿、血管畸形）基底节血肿（急性、亚急性）丘脑出血破入脑室脑室血肿脑外伤术后血肿复发,29,皮层下血肿（颞叶）,30,皮层下血肿（血管畸形）,31,内镜皮层下血肿手术 （血管畸形）手术视频,32,术后CT 皮层下血肿（血管畸形）,33,内镜脑皮层血肿清除,分辨血肿边界与脑组织（保护正常组织）发现出血点（止血明确）辨认血肿残腔（血肿清除彻底）血管畸形：尝试内镜下清除，显微镜备选,34,基底节血肿（亚急性）,35,术前MRI,36,微骨孔,内镜基底节血肿手术（亚急性）手术视频,37,术后CT 基底节血肿（亚急性）,38,基底节血肿（急性）,39,40,术后CT 基底节血肿（急性）,41,右侧基底节血肿,42,内镜基底节血肿（急性）手术视频,43,术后CT 基底节血肿（急性）,44,基底节血肿破入脑室,45,术后1天,46,术后13天,47,丘脑出血破入脑室,48,丘脑出血破入脑室术后第1天复查CT,49,丘脑出血破入脑室术后第7天复查CT,50,内镜基底节血肿清除,手术入路：捷径到达血肿，避开重要血管和功能区 血肿清除：血肿腔内手术 质韧较大血凝块，先活检钳夹碎，再吸除 原发破裂血管处的血凝块，必要时残留手术止血：内镜观察，吸引器配合，电凝止血,51,脑室出血,52,脑室出血,53,54,脑室出血术后2周CT,55,内镜手术优势,开关颅时间短：手术直切口，微骨瓣骨窗，避免二次颅骨修补血肿清除安全：分辨正常脑组织、血肿及其边缘，避免正常脑组织牵拉，减轻脑水肿，恢复较快术野清晰可见：近距离光照，视野广阔，直视下手术，易发现责任动脉，止血确切可靠,56,内镜手术的不足之处,镜头模糊：术中多次导入导出内镜副 损 伤 ：内镜进出不当，对邻近血管、神经 等组织的损伤止血技术：有待进一步完善,57,内镜手术探索,手术配合：1.手术者：电凝、吸引器；助手：内镜2.手术者：内镜、电凝/吸引器；助手：吸引器方法不固定，根据手术者的操作习惯，熟练程度以及和助手默契配合。我们多采用第1种方法。,58,内镜手术探索,深部血肿的清除： 侧孔吸引器，30内镜 质韧较大血凝块：先用活检钳夹碎后再吸除 破入脑室的血肿：加做脑室外引流术内镜镜头模糊： 末端冲洗装置（自制）,59,内镜手术探索,手术通道的显露： 脑压板，扩张器，可调式内镜辅助鞘（自制）,60,内镜手术探索,可调式内镜辅助鞘（自制）,61,内镜手术探索,第一，辅助鞘末端似子弹头状，有利于手术中脑组织的保护；第二，辅助鞘管的精密刻度，深度可控，精确定位；第三，转动调节阀扩大鞘管，形成内宽外窄的鞘管通道，扩大颅脑病变的暴露范围，扩展内镜的手术