胸外伤救治

常见胸部外伤的救治 芜湖市第二人民医院,1,常见严重胸部损伤,开放性血气胸肋骨骨折气管、支气管断裂创伤性食管破裂,2,开 放 性 血 气 胸,各种原因使胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内并活动性出血，称为开放性血气胸。,3,一、病理生理,纵隔移位 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使，健侧肺扩张因而受限纵隔扑动（mediastinal flutter）呼吸、循环障碍,4,二、临床表现及诊断,症状 病人出现气促、呼吸困难和发绀，循环障碍以致休克。体征 胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失、 气管、心脏明显向健侧移位的体征,5,胸部线检查示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管和心脏等纵隔器官偏移。,检查,6,三、治 疗,一、现场急救,7,二、进一步处理,给氧、输血补液、纠正休克 清创、缝闭胸壁伤口、闭式胸膜腔引流术 如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查、 止血、修复损伤或摘除异物 术后应用抗生素、预防感染 鼓励病人咳嗽排痰和早期活动,8,胸腔闭式引流术,9,肋 骨 骨 折,一、骨折类型1在着力点处；2胸腔受前后压力压迫时；3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时；,10,二、易发部11,三、病理生理,多根多处肋骨骨折连枷胸 反常呼吸 吸气时 呼气时,12,四、治疗 止痛 呼吸道通畅 防并发症,1、闭合单根单处,13,2、闭合性多根多处局部压迫胸壁外固定肋骨牵引架,14,15,气管、支气管破裂,多发生手严重挤压伤，如塌方、车轮辗压、车祸撞击等闭合性胸部损伤。刃器刺伤，子弹、弹片穿通伤，可以直接造成气管、支气管破裂。,16,一、病理生理, 胸廓横径突然增大，两肺同时向外侧牵拉，使左右主支气管在隆突部处于紧张状态，压力超过一定限度则发生破裂； 受伤时伤员紧急屏气，声门完全紧闭，气管腔内压力突然升高，冲击管壁，致使气管或支气管的软骨环爆裂； 减速运动伤-两侧肺门位于脊柱的两侧，人体前胸突然受到暴力时，悬垂的肺脏则向后、向两侧运动，由于气管及主支气管比较固定，可因突然受到牵拉而撞击到脊柱的两侧缘，产生一种剪力，致使主支气管裂伤或完全断裂。 常见的破裂部位是气管远侧的左、右主支气管。左侧多于右侧。亦曾见隆突部破裂并累及两侧主支气管者。,17,二、临床表现,张力性气胸皮下气肿纵隔气肿咯血支气管胸膜瘘气管、支气管狭窄及不完全梗阻肺不张,18,三、检查, X线片：显示肺不张，纵隔向患侧移位，膈肌上升。 “垂柳征”,19, 纤维支气管镜：可以了解病变的详细情况。 肺功能：对于已经形成支气管狭窄的病例，可以 帮助了解狭窄位置及程度，了解有无继发感染及 其程度、性质，以助制定治疗计划。,20,四、治 疗,1紧急处理胸腔引流气管切开/气管插管2急性期的气管、支气管破裂 应争取早期手术，修补气管或支气管裂口。3.慢性伤员：有的气管或支气管巳形成疤痕狭窄，需行气管/支气管成形或肺叶切除术。,21,创伤性食管穿孔,一、分类1、外伤性食管穿孔：此种原因较为少见，依次为枪弹伤、刀伤、爆震伤、压迫伤、气压伤等所致。2、异物性食管穿孔：由于误吞鱼骨或鸡骨等锐性异物所致，此种穿孔在婴幼儿比较多见。3、腐蚀性食管穿孔 由于食入强酸和强碱性液体，造成食管壁损伤所致。,22,二、病理生理,食管穿孔可发生于粘膜至食管全层。口腔分泌物的漏出及胃内容物反流致纵隔可引起坏死性纵隔炎。纵隔可发生厌氧及需氧菌的感染，有些病人的胸腔及心包也会发生感染。当食管全层穿孔时，纵隔及胸腔可培养出多种菌群包括：金葡菌、链球菌、类杆菌及假单胞菌属。,23,三、临床表现,A.吞咽困难 B.皮下气肿C.胸痛 D.吞咽疼痛 E.发绀F.上腹肌肌紧张 G. Hamma征（捻发音） H. 呕血 I. 心包压塞-继发于食管心包瘘 J. 食物栓塞-继发于食管穿孔至心室腔,24,四、检查,口服美兰后行胸腔穿刺或闭式引流；食管造影影像学可见造影剂外渗，同时可明确破裂具体位置；食管镜检查对穿透性食管损伤非常有用，尤其当起初的食管造影结果阴性时或临床上高度怀疑穿孔时，应该行食管镜检查；CT检查当穿孔难以定位或确诊时较有帮助。,25,五、治疗流程,26,胃镜下带膜支架封堵瘘口,27,严重胸外伤创伤性湿肺,创伤性湿肺 又称 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)直接的肺损伤发生率约占胸部钝性伤的30-75%多为迅猛钝性伤所致，如车祸、撞击、挤压和坠落等起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上,28,发病可能原因,暴力作用于胸壁，胸内压增高，压迫肺脏，肺实质出血或水肿血气胸，肺脏压迫 外力消除，去张性肺水肿,29,控制炎性反应,预防性/经验性抗感染加强胸部物理治疗 促进气道清洁 气道湿化、体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等 呼吸功能锻炼 深吸气、吹泡泡、咳嗽 化痰：大剂量氨溴索 雾化：异丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇CRRT,30,减轻肺水肿-限制性液体管理,在循环稳定的基础上，限制液体，尽可能给予