一例颅脑损伤合并多发骨折术前术后个案护理

罗爱玲,一例颅脑损伤合并多发骨折术前术后个案护理,资源图示,1,2,3,4,骨折相关知识,单击添加目录内容2,护理评估、护理措施、护理评价,骨科术前术后相关护理,2,病例简介,定义 骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。成因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折,称为病理性骨折。原因 直接暴力、间接暴力、持续劳损、骨骼疾病,根据骨折的程度和形态分为,横形骨折,斜形骨折,螺旋形骨折,粉碎性骨折,嵌插骨折,压缩性骨折,骨折愈合过程,血肿炎症机化期（23周）,原始骨痂形成期（46周）,骨板形成塑形期（812 周）,骨折的临床表现,(一) 全身表现1.休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2. 发热 骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。(二)局部表现 1. 骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。2. 骨折的特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感,骨折的并发症,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,骨折的治疗,复位 闭合、开放固定 内固定、外固定功能锻炼1.早期阶段 骨折后12周内,此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。2.中期阶段 即骨折2周以后,患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行,以防肌萎缩和关节僵硬。3.晚期阶段 骨折己达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是功能锻炼的关键时期,特别是早、中期功能锻炼不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗,促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。,病例简介,压疮,正常,术前15分术后14分,2.5mm，对光反应灵敏,正常,术前7分术后9分,资源图示,左耳耳漏，左锁骨骨折，左侧髂前上棘处有一10X4cm擦伤，可触及5X5cm肿块,清醒，GCS评分为15分,术前35分术后15分,术前13分术后20分,实验室检查,影像学检查,诊疗经过,诊疗经过,护理经过,护理经过,护理经过,锁骨骨折的护理,（一）术前护理及非手术治疗的护理 1、锁骨骨折不能立即行整复固定者，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，去枕，避免侧卧位，以防外固定松动，卧硬板床，两肩胛肩垫一窄枕以使两肩后伸、外展。在患侧胸壁侧方垫一软枕，防止患肢肘部及上臂下坠，离床活动时，加用颈腕吊带悬吊患肢。 2、检查骨折端血肿大小，皮肤是否破损，患侧上肢各关节的活动，皮肤感觉及末梢血运等情况。 3、了解患者心理活动和需要，向患者家属详细说明治疗方法、固定时间、注意事项及手术和非手术的利弊，取得患肢及家属的支持，使患者具有良好的心理状态。 4、给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。 5、局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要适合，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。 6、对于疼痛明显患者，必要时遵医嘱给予镇痛剂，以减轻病人的痛苦。(二)术后护理 1、体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊胸前，卧床时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。 2、观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。 3、病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。 4、做好基础护理 骨突处垫软枕及按摩等，保持床单清洁、平整，防止压疮的发生。 5、加强饮食护理 注意多食高纤维的食物，防止便秘发生。,功能锻炼 在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧废用性肌萎缩。 第一周 做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕绕环、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加力度。 第二周 增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。 第三周 增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后运动。 第四周 （1-2日）患肢用三角巾或前臂吊带悬挂胸前站立位，身体向患侧侧屈，做肩前后摆动，身体向患侧侧屈并稍向前，做肩内外摆动，应努力增大外展与后伸的运动幅度。 第四周 （3-7日）做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗阻运动，如双手握体操棒或小哑铃，左右上肢互助做肩的前上举，侧后举和体后上举，每个动作5-20次。 第五周 增加肩外展和后伸主动牵伸，双手持棒上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩内收与前屈练习。 第六周 增加肩前屈主动牵伸，肩内外旋牵伸，双手持棒后下垂将棍棒向上提，使见内旋。以上练习的幅度和运动量以不引起疼痛为宜。,锁骨骨折的护理,并发症的观察及护理（1）胸部的损伤 由于暴力所致锁骨骨折，长引起胸部损伤。观察局部有无血肿、淤青，病人的神志、呼吸的频率，如病人出现憋气，呼吸频率加快，呼吸困难，应高度警惕气胸的发生。（2）血管损伤（主要是锁骨下静脉，腋动脉损伤） 因有锁骨的保护作用，锁骨下动静脉损伤多为锐器伤。主要临床表现为患侧上肢远端缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经伤。观察局部皮下有无血肿，瘀斑，肢体远端动脉搏动及末端血运等情况。（3）臂丛神经损伤 外伤时可引起臂丛神经损伤的可能。石膏固定后可引起腋下神经、血管的压迫。观察患侧上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木，有异常时及时报告医生，对症处理。,锁骨骨折的护理,四肢骨折的护理,术前护理辅助检查 X线片可确定骨折类型和移位方向心理护理 给予患者良好的身心照顾，尽量满足其生活需求，减轻焦虑程度择期手术 加强营养，纠正贫血和水电解质紊乱；术前应用抗生素；严格的皮肤准备急诊手术 防止休克，抢救生命，严密监测生命体征的变化；遵医嘱快速扩容，维持有效循环血量；有效镇痛，骨折固定、使用镇痛药、神经阻滞等。二. 术后护理体位 术后用支架、枕头等抬高患肢，以利血液回流，患肢制动于功能位；石膏外固定肢体舒适 摆放，防止压迫局部软组织和影响静脉回流。病情观察 监测生命体征及意识、尿量；观察患肢末梢循环、远端脉搏搏动、皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍；观察局部切口敷料渗血情况，保持敷料清洁、干燥。疼痛护理 早期局部冷敷，抬高患肢，减轻水肿，24H后热疗或按摩，减轻肌痉挛；遵基嘱给予镇痛药。皮肤护理 使用夹板者经常调整体位、松紧度、衬垫等；保持皮肤清洁完整、 定时按摩；保持床单位清洁无碎屑，翻身时避免推、拖、拉等；观察局部血循环情况，避免局部组织长时间受压。饮食护理 给予高热量、高蛋白、高纤维饮食，多饮水，保持大便通畅。功能锻炼1、等长肌舒缩练习：术后6H开始股四头肌等长收缩练习。2、行走锻炼：行患肢外固定者在医护人员指导保持下，鼓励早期进行行走锻炼。3、活动幅度：功能锻炼循序渐进，活动范围由小到大，强度由弱到强，以骨折部位不发生疼痛为宜。,维持有效牵引每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动。应保持牵引锤悬空、滑车灵活。嘱咐病人及家属不要擅自改变体位,不能随便增减牵引重量。肢体牵引时, 应每日测量两侧肢体的长度,避免发生过度牵引。维持有效血液循环 观察患肢肢端的血液循环有无肿胀、麻木、皮温降低、色泽改变及运 动障碍,如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。,牵引病人护理,四肢骨折的护理,四肢骨折的护理,对刚刚完成石膏固定的病人应进行床头交接班。石膏绷带包扎后,应待其自然硬化。在石膏未干前,尽量少搬动病人,不要用手指按压, 以免石膏向内凸起,压迫局部组织。必须搬动时,应用手掌平托。为使石膏尽快干燥,以免变形, 夏天可用电扇吹;冬天用灯烤,灯烤的距离和温度应适宜,以免烫伤。抬高患肢使患处高于心脏水平20cm,以利淋巴和静脉回流,减轻肢体肿胀。保持石膏整洁勿使尿、便、饮料及食物等污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗干净,擦洗时水不可过多,以免石膏软化变形,严重污染时应及时更换。观察石膏创面观察石膏创面有无出血,是否渗到石膏表面,必要时开窗或拆除检查。 拆除石膏绷带后,用温水清洗患肢,并用凡士林涂擦皮肤 。,石膏固定病人护理,脂肪栓塞安排病人采取高坐位卧姿。给予高浓度氧以去除局部的缺氧和脂肪颗粒的表面张力,使用呼吸机以减轻和抑制肺水肿的发生。监测生命体征和动脉血气分析。保持呼吸道通畅。维持体液平衡。遵医嘱使用肾上腺皮质类固醇、抗凝血剂等药物对症治疗。 血管、神经损伤及骨筋膜室综合征 对于石膏、夹板等外固定过紧引起患肢肿胀伴有血液循环障碍者,应及时松解,并观察有无血管、神经的损伤;严重肿胀者,要警惕骨筋膜室综合征的发生,及时通知医生做相应的处理。坠积性肺炎和压疮 对长期卧床的病人定时给予翻身拍背,按摩骨隆突处,气圈或气垫床,并鼓励病人咳嗽、咳痰。,并发症的观察及护理,四肢骨折的护理,脊柱骨折的护理,非手术治疗护理适合稳定型脊柱骨折的病人1.休息和制动 脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。2.体位 颈椎骨折的病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有34人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或搬移到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。2.术后护理体位护理：局部制动：颈椎骨折者，术后24小时内，颈部两侧各放置沙袋1个，24小时后可改用颈围制动；胸、腰椎骨折者躯干应保持轴线平直，避免扭曲。病情观察：1.术后常规给氧气，观察病人呼吸的变化。若颈椎前路手术术后出现呼吸困难，多为喉头水肿引起，均应气管切开或紧急手术切除血肿。观察切口渗血、渗液情况。若渗出液较多，应及时更换，以减少感染的机会。饮食护理：脊柱手术后6小时，无特殊可进食，但在48小时内应以流质或半流质为