经皮肾镜手术患者的案例分析

经皮肾镜取石术手术患者的案例分析,付圣赐2017年8月,1,2,尿石症是一种常见病、多发病，复发率高，经研究，复发率可达50%.泌尿系结石分为上尿路结石，和下尿路结石。,3,结石形成的危险因素,流行病学,代谢异常,年龄、性别、地理环境,生活习惯,形成结石物质排出过多,尿PH改变,尿量减少、尿液浓缩,4,尿路梗阻,尿路感染,尿路中存在异物,使尿液的浓度高而溶解度比较低,诱发结石形成,结石形成的危险因素,局部因素,药物因素,5,临床表现,位置不同症状也不同,6,7,上尿路结石的诊断依据,实验室检查    尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿    尿培养：感染时为阳性    肾功能测定，电解质、尿酸等    结石成分分析影像学检查 B超最常用的筛查手段 KUB IVP 逆行肾盂造影 平扫CT,8,左肾、输尿管上段结石（ KUB+IVP）,9,上尿路结石的主要治疗方法,体外冲击波碎石 （ESWL）                                           经尿道输尿管镜碎石(URL)                           经皮肾镜碎石术(PCNL),无创,微创,开放性手术,药物治疗,（1）结石<0.6cm，光滑 （2）无尿路梗阻，无感染 （3）纯尿酸结石，或胱氨酸结石,直径2cm的肾结石及输尿管上段结石,（1）中下段输尿管结石     （2）阴性结石         （3）肥胖、结石硬、停留时间长，不能ESWL者   （4）处理ESWL的并发症，如石街等   （5）输尿管软镜主要用于肾结石（<2cm）的治疗,（1）完全性和不完全性鹿角结石 2="">1.5cm结石，ESWL无效（2）结石嵌顿致输尿管梗阻、粘膜水肿、结石周围息肉等。（3）输尿管严重迂曲,10,PCNL,经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光，超声等碎石工具，把肾结石击碎取出，就是所谓的“打孔取石”。与开放手术相比，经皮肾镜取石术具有损伤小，痛苦清，恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm。,11,病例展示,患者 02床 焦琴 女 42岁患者于2017年8月12日由耳鼻喉转入我科，转入时主诉：有间断性右背部疼痛史数月。既往史：既往有双耳流脓病史，剖宫产史。否认药物过敏史，吸烟饮酒史，其他慢性病史。转科后体检情况:P：104次/分，R：20次/分，BP：146/96mmHg。一般情况可，各瓣膜听诊无杂音，脊柱生理弯曲，四肢活动自如。诊疗经过： 血常规：中性粒细胞百分比91.4%。             尿常规：白细胞3+。             其他实验室检查结果正常             泌尿系彩超示：右肾多发结石并右肾轻度积水，左肾小结石。专科诊断： 右肾结石并肾积水；左肾小结石；泌尿系感染。诊疗计划:  抗感染，择期手术。8月16日   患者在硬膜外麻醉下行经尿道右侧经皮肾镜碎石术。8月22日   患者复查KUB。提示双J管位置正常，存在少量微小碎石。,12,讨论分析,1、针对此类手术患者，应如何进行卧位训练？2、此类手术患者，还应进行哪些术前准备?3、此类手术患者的术后护理？4、如果护士在巡视病房时发现肾造瘘管引流液为鲜红色且持续加重，应如何做到应急处理?哪些情况出现应警惕有严重的肾出血？5、若患者因出血进行了肾动脉栓塞治疗，术后应如何护理？6、如果护士在巡视病房时，发现患者尿管/肾造瘘管脱出，应如何做好应急处理？7、此类手术并发症的观察与护理?8、在对此类出院患者随访过程中，你遇到的最多问题是什么? 针对该情况，应如何做好出院宣教？,13,体位训练     a.   患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位， 指导患者练习这两种体位. 特别是俯卧位的适应性训练。    b.   由于复杂性结石取石时间较长，需 13 h，所以，可以先从 30 min 开始训练，再延至 45 min、1 h、2 h、3 h。    c.   患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空而不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。,14,术前准备,1.心理护理      患者对此手术缺乏认识， 常存在怀疑、 恐惧等心理。 护士应根据患者的文化程度，为病人提供精准台历，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解 手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快。介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感， 增强其对手术成功的信心， 从而积极配合治疗与护理.周围亲属的陪伴与支持。,15,2.常规准备实验室检查，了解重要器官功能，掌握手术指征；影像学检查，明确结石部位， 尿路梗阻的程度， 积水程度及肾脏功能状况等；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。对有吸烟喝酒的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼；预防感染的发生a，尿路感染                             b，肺部感染做好手术标记，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。做好备皮、皮试等常规术前准备， 做好皮肤及肠道准备；女病人询问月经史。术晨取下假牙、发夹等饰品。,术前准备,16,1、一般护理 (1) 生命体征：术后严密观察生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生。(2) 疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，(疼痛的部位，性质，程度，是否异常)遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛。(3) 休息与活动: 嘱病人卧床休息 24h-48h，第 3 天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。(4) 饮食护理,术后护理,17,术后护理,2、引流管护理    外导管的护理：妥善固定:保持引流通畅；下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流； 每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状； 保持会阴部清洁卫生； 多饮水，每日饮水量在 2000ml 以上。    双 J 管的护理：         指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双 J 管移位，以及“双 J 管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。 3、肾造瘘口的护理     造瘘口敷料渗液明显时， 应及时通知医生更换，  并注意保护隐私，保暖， 肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。,18,应急处理,1、立即通知医生。2、指导患者绝对卧床，避免剧烈活动。3、监测生命体征，密切观察患者血压变化。4、必要时夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。5、遵医嘱急查血常规，建立静脉通道，给予静脉补液，止血药物。6、必要时立即联系介入中心立即行介入治疗。,肾造瘘管在术后引流的引流液颜色呈鲜红色并进一步加重。（说明有进行性的出血）夹闭肾造瘘管后患者出现患侧腰部持续性剧烈疼痛。膀胱内形成大量的血凝块淤积。血压持续性降低，脉搏进行性加速。（血容量不足），血红蛋白和血红细胞进行性减少，甚至伴有休克症状。,以下情况应警惕肾出血,19,介入术后护理,严密观察生命体征、神志、引流液的量、色、质。体位:穿刺侧下肢伸直制动24h。术侧侧卧位与平卧位交换，定时翻身防止压疮发生。动脉穿刺处沙袋压迫穿刺口6-8h。密切观察穿刺部位有无出血或血肿形成。定时对照观察患者双下肢皮肤温度，颜色，足动脉搏动情况及其自觉症状。如出现穿刺侧肢体皮温下降，颜色苍白，足动脉搏动减弱甚至消失，或肢体麻木，多为动脉痉挛或异位栓塞所致，应及时告诉医生处理。有无迷走神经反应症状（恶心、呕吐、发热、腹痛）术后24h更换穿刺部位敷料一次。指导患者下床活动时避免剧烈活动，用力蹲起等动作，保持大便通畅，防止继发性出血。,20,导尿管不慎脱出的应急流程,1、立即通知医生，并检查其尿管气囊的完整性。2、观察病人尿道是否出血及出血程度。3、观察病人自行排尿时尿液的颜色、性质及排尿时的面部表情。4、若病人膀胱充盈不能自主排尿，及时通知医生处理，决定是否再次置管。5、鼓励病人多喝水。6、填写不良事件上报表，做好护理记录。,21,引流管脱出的应急流程,1、协助病人卧床休息，立即用无菌纱布压迫引流管进入体腔处，并通知医生。2、根据病人病情及引流量的状况，决定是否重新置管。    （1）、病情稳定，引流量少，勿需重新置管。    （2）、病情重或不稳定，引流量大，需要重新置管，协助医生迅速准备好置管所需物品及药品，并做好配合抢救工作，必要时送手术室紧急处理。3、安慰病人及家属，避免紧张及情绪激动。4、密切观察生命体征的变化，病情不稳定者，需专人护理，并做好抢救记录。5、对重新置管的病人，护士需要再次向病人及家属宣传留置引流管的意义及注意事项，防止引流管脱落。6、妥善固定引流管，加强巡视，给予指导和帮助，发现问题及时处理。7、上报护理不良事件。,22,并发症,23,出院指导,1、专科指导: 嘱患者多喝水，养成及时排尿的习惯，注意休息，3 个月内避免重体力劳动，每 3 个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发。    2、饮食护理：向患者解释尿路结石与饮食结构之间的重要