硬膜外血肿护理查房

,这一睡差点就是一世,硬膜外血肿患者的术后护理,1,目录,CONTENTS,2,3,外伤性颅内血肿,血肿形成时间特急性颅内血肿：伤后3h以内急性颅内血肿：伤后3h3天亚急性颅内血肿：伤后3天3周慢性颅内血肿：伤后3周以内,4,硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。,5,发生率：占颅内血肿的30% 主要以急性方式为主，占86% 特点：1.直接受力部位 2.局部常有骨折 3.多见于颞顶部,6,多因头部过度受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随血肿的增大而使硬膜进一步的分离。脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动脉最为常见。出血来源： 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉或导血管,7,硬膜外血肿的临床表现,颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有进行性的严重头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,意识障碍 伤后一直清醒 伤后清醒随即昏迷 伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。 伤后一直昏迷中间清醒期是指伤后有短暂意识障碍，随后完全清醒，不久之后由于血肿形成，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。,神经系统 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。血肿持续增大，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。,8,硬膜外血肿的影像学,02,01,急性出血时，未凝集的新鲜血液呈现更低的密度血肿较局限，不跨越颅缝,典型表现：颅板下双凸镜形高密度影，边界清楚可出现占位效应：中线移位、大脑镰下疝、钩回疝,C T,9,10,1.非手术治疗2.手术治疗,11,对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,手术指征 ：1.意识障碍程度逐渐加深； 2.颅内压的监测压力在200mmHg以上,并呈进行性升高表现； 3.有局灶性脑损害体征； 4.在非手术治疗过程中病情恶化者；5.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上血肿30ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位10mm)脑室或脑池受压明显者；6. 如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;,在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,12,13,14,简 要 病 史,33床刘志俊，男性，25岁，住院号：979962，主因车祸伤致意识障碍2小时余，于2017年11月01日11时44分急诊入重症医学科。患者于11月01日上午9时许高速路上发生车祸，具体受伤机制不详，当时意识丧失，120急救车送至阳曲县人民医院，患者意识恢复几分钟，言语含糊，随后意识障碍较前加重。转至我院进一步治疗。查体：体温：38.8，心率138次/分，呼吸21次/分，血压123/100mmHg。,既往史：,因患者颅脑外伤合并意识障碍，无法提供家属联系方式，既往高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、结核病史、外伤史、手术史、输血史及食物药物过敏史均不详,过敏史：,否认药物食物及其他过敏史,家族史：,否认家族遗传病史,现病史,15,03,硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折,电解质紊乱：低钠血症、低钾血症,诊 断,16,治 疗 经 过,患者急诊入院后开通绿色通道，积极抢救治疗，重症监护、下病危、心电血压、血氧等监测，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，吸氧、镇静镇痛、抗感染、止血、营养脑神经等治疗。积极完善相关检查，做好术前准备。11-01 14:20 全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕给予呼吸机辅助呼吸。11-04 拔除硬膜外引流管。11-06 气管切开术。11-30 转往神经外科继续治疗，给予重症监护、吸氧、吸痰、 抗感染、营养等治疗。12-10 拔出气管切开套管。目前 给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗， 康复锻练。,17,临 床 用 药,泮托拉唑钠（抑酸，预防应激性溃疡的发生）,18,实验室检查异常指标,专科检查：意识浅昏迷，双侧瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，GCS：8分,巴彬斯基征（+）护理评估：自理能力评估0分；Braden评分12分；跌到危险因素125分,19,20,护 理 体 检,患者神志清楚、言语流利，无发热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，GCS：15分，肌力5级，右眼视物模糊，右膝疼痛，布氏征（-）自理能力评估：100分，压疮危险因素评分：23分，跌倒危险因素评分：25分，继续给予营养支持等治疗，并加强康复锻炼。,21,22,禁食、备皮、配血、皮试等备好抢救药品及物品，保持室内清洁、安静、温湿度适宜，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。,术前护理,23,术 后 护 理,24,术后一般护理引流管护理常见并发症及护理,25,各种颅脑手术后体位,全麻未清醒者取侧卧位，以利于呼吸道护理；清醒者抬高床头1530，以利于颅内静脉回流。手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内高压。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈过度扭曲或震动。,26,了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧、心电监护，床档保护防坠床，必要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征。 观察头部情况：有无头痛、呕吐等。评估患者头痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气管的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，与医生沟通是否拔管。营养：手术24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢复后可进食流质 饮食，昏迷患者48h后留置胃管鼻饲流质饮食。补液：脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多， 严密观察患者的水电解质情况。,术后一般护理,27,术后一般护理,1.切口疼痛发生在术后24h内；2.颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期，即术后2-4天；3.术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛可行腰穿术引流血性脑脊液；4.颅内压低引起的头痛：脑脊液外漏或脑脊液引流过度，可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位； 颅脑术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡和杜冷丁。,镇痛与镇静,28,术后一般护理,颅内高压的观察：“三主征”即头痛，呕吐，视乳头水肿“二慢一高”机体代偿性出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢进行性意识障碍各管道观察及护理： 输液管保持通畅，留置针/深静脉妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤 尿管按照尿管护理常规进行护理，一般清醒患者术后第一日可拔管，拔管后关注患者自行排尿情况 气管插管/切开按气管插管/切口护理常规进行,29,硬膜外引流管的护理,30,引流管护理硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶低于头部或使用低负压引流。使头偏向患侧以使引流彻底保持通畅定时检查，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道每日倾倒引流液引流不畅的常见原因：1.引流管过细，被血凝块、破碎脑组织堵塞；2.引流管放置过深，盘曲于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织；3.脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管；4.脑室引流不畅可能由于颅内压过低引流不畅的处理注意事项：调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流。若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管；若仍不通畅应行CT检查，排除异常情况,引流管护理,31,引流管护理,妥善固定胶布注意正确黏贴，确保牢性，引流管的长度应适宜， 使患者的头部有适当的活动空间。进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避 免意外发生。告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划外拔 管，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通知 主管医生。,预防感染搬动患者是应先夹闭引流管；引流液超过引流袋一半 时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管 与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。遵医嘱合理应用抗生素。,32,引流管护理,观察并记录观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后24h后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次进行手术止血。引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成伤害。感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。,拔管指征引流时间一般为3-4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1天，夹管期间应观察病人神志，瞳孔及生命体征变化，了解脑脊液循环是否通畅，是否有颅内压升高的表现。拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。,33,为最严重并发症，可危及生命，有1/3发生于术后6-12h内，1/3发生于术后12-24h内,意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪,继发性颅内血肿,重要性,临床表现,1 、麻醉下来一直没醒（2h内没醒 引起重视！）2 、 麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化引起重视！ 15-30min观察一次至情况好转3 、特殊情况：患者突然变得烦躁或安静,护士易忽略地方,34,继发性颅内血肿：护理要点,35,脑水肿,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲强龙等,脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失,36,37,护理诊断 P1,护理措施 I1,效果评价 O1,意识障碍:与颅脑损伤有关,（1）保持呼吸道通畅:抬高床头3045（2）观察病人神志、瞳孔及生命体征变化（3） 加强巡视，及时发现脑疝病情变化（4）给予甘露醇脱水治疗。 （5）吸氧、头枕冰袋，改善脑组织耗氧量（6）躁动，给予镇静、约束 （7）避免不良因素引起颅内压升高,患者住院期间未发生脑疝。,38,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P2,护理措施 I2,效果评价 O2,清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开、肺挫伤有关,（1）吸痰（2）雾化（3）翻身拍背（4）遵医嘱使用抗生素,患者未发生窒息,39,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P3,护理措施 I3,效果评价 O3,电解质紊乱：与禁饮食及脱水有关,（1）观察病人意识变化，注意监测血生化。（2）给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。（3）遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。,患者电解质正常,40,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P4,护理措施 I4,效果评价 O4,体温过高：与体温调节中枢失调有关,（1）监测体温变化，遵医嘱留取血培养（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要时药物治疗。（3）保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。（4)降温处理30min后复测体温，做好护理记录。（5)根据培养结果使用抗生素（6)口腔护理2次/日。,患者体温正常,41,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P5,护理措施 I5,效果评价 O5,感染：与留置各种引流管及卧床有关,(1)妥善固定各种管路，避免逆流(2)保持伤口敷料清洁、干燥，定时换药并观察伤口有无化脓(3)定时翻身、拍背、雾化吸入(4)做好基础护理。(5)合理使用抗生素,患者住院期间无感染发生,42,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P6,护理措施 I6,效果评价 O6,管路滑脱：与意识障碍及留置各种管路有关,(1)妥善固定管道(2)对脱管风险及时、动态评估 (3)及时观察管道固定等情况 (4)贴管路标识，实行床旁交接(5)必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道,患者住院期间无管路滑脱,43,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断 P7,护理措施 I7,效果评价 O7,皮肤完整性受损：与长期卧床有关,(1)使用医用褥疮垫(2)勤翻身拍背，按摩受压部位(3)使用皮肤减压贴(4) 保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单