儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理PPT演示课件

.,1,儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理,.,2,背景(1),1. 儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内 J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的发病率为30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144,.,3,背景 (2),2. 喘息的儿童求诊是为了两方面的原因: 寻求潜在的病因 为生长发育制定合理的治疗计划,.,4,From Allergy and Asthma Proc 1997,18:149-152,.,5,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,.,6,Table III 实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE 水平食管X线(照)片,GI支气管镜, ,胸部CT 或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.,.,7,吸气性喘鸣,是,否,呼气性喘鸣,1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常,呕吐,1)胃食管反流,2)气管食管瘘,1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常,伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动 综合征,From Annals of Allergy. 1987,59: 334-335&373-375,.,8,为什么会有那么多的儿童喘息?,1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔) 和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张,.,9,.,10,常见喘息原因,气管狭窄,气道分泌物阻塞,气道粘膜充血水肿,气道平滑肌痉挛,先天气道畸形,气管支气管软化,异常物质机械阻塞,气管外因素：气管食管瘘，胃食管返流，喉软化，声带麻痹,.,11,婴幼儿喘息和哮喘,婴幼儿喘息和哮喘的特点为： 患病率增长最快喘息发生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group),0 4 岁514 岁 15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,.,12,Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997,婴幼儿喘息分类,早期喘息即暂时性喘息,.,13,婴幼儿喘息肺功能变化,.,14,婴幼儿持续喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,.,15,婴幼儿喘息的其他高危因素,母吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘4倍极低出生体重儿1,501g者早产儿肺部疾病，如BPD,1,2,.,16,婴幼儿喘息机制 胎儿期不依赖Th1防感染,.,17,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,.,18,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,脐血细胞的 Th1-样反应和Th2-样 反应 均低下 所有的单核细胞反应低下， 但 IL-10 除外(调节性T细胞含量丰富)在生后头一年，IFN- 反应缓慢增加， 但早期有过敏症发生 倾向婴儿反应延迟,Martnez, et al AAAAI 2005,.,19,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,Martnez, et al AAAAI 2005,.,20,出生头一年喘息婴儿3月龄时IFN-含量,Guerra et al,AJRCM Feb 2004,.,21,IgE,DC气道,DC 淋巴结,B,Th-2,Th-1,IL4,IL-13,-,-,+,IFNg,呈递,吸入过敏原,过敏原 “X”,IgG （低水平）,早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化,IL-10,TR-1,.,22,Cho. SH. Medical progress 2000,.,23,婴幼儿喘息与病毒密切相关,.,24,RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,24,.,25,RSV-毛细支气管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体RSV感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，时间长达数月数年细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,.,26,RSV感染的流行病学,Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,100.0%,97.1%,68.0%,0,20,40,60,80,100,0-12,13-24,25-36,年龄 (月),26,RSV在儿童中的感染率,.,27,RSV-毛细支气管炎,病理学改变的机理包括： 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤 病毒间接引起的免疫病理损伤,Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,.,28,RSV 感染炎症的级链反应,组胺，LTC-4等,TNF, RANTESIL-1IL-6,活化,IFN,Th1,IL-4, IL-5,Th2,巨噬细胞 NK 细胞中性粒细胞,Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;,嗜硷粒细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞,炎症介质,喘息,.,29,正常的婴儿细支气管剖面图,.,30,RSV-毛细支气管炎的气道炎症,.,31,RSV-毛细支气管炎的病程,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,.,32,RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘,83 例年龄 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,喘息发生率 (%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2(n=83),2-3(n=76),年龄 (岁),32,.,33,急性毛细支气管炎,哮 喘,气道高反应,与哮喘及BHR的关系,.,34,RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系,7.5 岁患哮喘儿 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例婴儿, 哮喘发生年龄 7.5 岁， 婴儿期感染 RSV,34,.,35,婴幼儿反复喘息,婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,.,36,婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点,.,37,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,.,38,婴幼儿喘息的临床表现,反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,.,39,伴存问题,鼻炎鼻窦炎胃食道反流,.,40,例数反复喘息率因喘息住院率ECPn % (%) (%)16mg/L14/941586*64*16mg/L80/948543198mg/L25/942776*48*,ECP预测毛细支气管炎后喘息,S-ECP94例，随访期16周,Reijonen et al; Pediatrpulmonol 1997,*P0.01*P0.001,.,41,确定婴幼儿哮喘的临床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要标准 次要标准1、医生诊断父母患有哮喘1、医生诊断患有过敏性鼻炎2、医生诊断有异位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒细胞增多,预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。,.,42,RSV-毛细支气管炎的治疗策略,对症治疗支气管弛张剂抗炎治疗糖皮质激素（全身或局部）抗病毒治疗 应用抗病毒药预防继发感染抗生素,Kimpen JL. Respir Res，2002,.,43,Cho. SH. Medical progress 2000,防止病毒脱壳:R77975,介质拮抗剂,增高气道高反应性,加重气道炎症,哮喘加重,抗病毒药：利巴韦林,抗炎药：类固醇,抗哮喘药：b激动剂,病 毒,抑制病毒附着减少受体表达?可溶性细胞间粘附分子-1细胞间粘附分子-1单克隆抗体,治疗策略,.,44,单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2 受体功能M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加,治疗策略支气管舒张剂,.,45,治疗策略吸入性糖皮质激素,极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性下呼吸道病有良效两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早征象时即给予大剂量吸入GCS，有明显效果一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息发作的危险预防性应用吸入GCS，对慢性早期儿童喘息有好处,.,46,*与安慰剂组比较 P0.05,雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效,第2个8周*治疗后喘息症状发作情况,16*,19*,47,喘息发作患儿的比例（）,布地奈德组,色甘酸钠组,安慰剂组,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,*第1个8周治疗结果未显示统计学差异,.,47,第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例,0,20,40,60,80,100,10%*,19%*,因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（）,布地奈德组,色甘酸钠组,安慰剂组,*与安慰剂组比较 P0.05,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效,40%,.,48,婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗,吸入普米克令舒,持续喘息,3 月,6 月,12 月,间歇喘息,口服孟鲁司特,Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,.,49,肺部感染的处理,临床症状：咳，痰，喘 呼吸衰竭，长时间机械通气治疗原则： 气道分泌物阻塞抗感染，支气管镜清除 气道内分泌物，体位引流，物理治疗 气道粘膜充血水肿甲强龙+雾化普米克 气道平滑肌痉挛雾化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加强支持（必要时）,.,50,肺部感染的处理,寻找病原菌：痰培养，血培养，胸水培养， 脓液培养， BAL培养特殊病原： MRSA（+）万古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效应加用“阿奇霉素” 鹑鸡/铅黄肠球菌VanC基因-斯沃 鲍曼不动杆菌舒普深S/I 美平R 长时间抗感染无效真菌感染,.,51,先心合并气道畸形,先天性气道畸形并不罕见 112/3400（3.3%）先心病患者先天性气道畸形发生率近10倍地高于无心脏病者（12.8% : 1.31%）（75/587：37/2813）先天性气道发育畸形包括气管性支气管,支气管桥,心脾综合征对称化支气管,先天性气管狭窄,支气管闭锁，支气管发育不良和马蹄肺等等诊断主要靠胸部CT气道重建支气管镜可以再次确认畸形存在，清除气道分泌物，减少CT的“误诊”,.,52,先天气道畸形处理,外科手术大多数的气道狭窄会随着年龄增长气管直径变大喘息症状缓解气管手术对整个团队的要求非常高 外科医师精湛技艺 术后插管位置要通过吻合口保护作用 呼吸机参数的设定需要专人攻关 吸痰轻柔，压力不能过高 人为延长机械通气的时间保护作用,.,53,气管支气管软化,先天性心脏大血管畸形压迫气管支气管 包括主动脉先天性畸形压迫气道房室扩大或大血管扩张压迫气道,.,54,气管支气管软化处理,畸形血管压迫气管 手术解除血管的压迫心脏、血管（