脑出血的治疗PPT演示课件

高血压性脑出血的中西医结合治疗,定 义,以高血压为特定的 发病基础，导致脑动脉 血管破裂，引起脑部血 循环障碍及神经功能缺损的一种急性病。,流 行 病 学,具初步统计，在我国，脑卒中的发病率约为200/10万，其中1020 %为出血性卒中，随着人群对高血压的有效控制，近几年来本病有下降趋势。,分 类,脑出血,外伤性,自发性,高血压性脑出血约占50% 以上继发于梗死的出血淀粉样血管病脑肿瘤性出血血液病引起动脉炎引起抗凝剂等药物引起脑血管畸形及动脉瘤其他因素,常 见 的 出 血 部 位 及 分 型,部位：基底节（约占7）脑叶（约占1%） 小脑（约占10%）脑干（约占10%）分型：外侧型（适用于手术） 内侧型 (常影响重要结构) 小脑型（10ml可考虑手术） 脑干型 （病情多危重） 脑室型（警惕脑室铸型）,部 分 类 型 脑 出 血,病 理 基 础,脑动脉的外膜和中层在 结构上较其它器官的动脉管壁薄弱,弹力层不足。,中小动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。,脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。,微动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。,脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有 。,高血压,脑小A痉挛（远端脑组织缺氧，点状出血 或水肿还可融合扩大成片）,脑小A形成微A瘤,脑小A玻璃样变或纤维样坏死,脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤继而破裂出血,慢 性 病 理 过 程,在长期高血压的基础上情绪波动过度用力血管病变程度较重的部位发生破裂引起出血这是本病活动时发病的主要原因,发 病 诱 因,脑出血后的几种病理表现,血肿对周围脑组织的压迫局部或全脑血流量降低血肿析出物毒性损伤血肿回缩释放血浆白蛋白炎性细胞浸润自由基损伤神经元的变性、坏死,出 血 后 的 生 理 病 理 变 化,1、部分或全脑血管痉挛局部或全脑血流量 微循环障碍2、血小板活化血粘稠度微循环障碍3、纤溶功能紊乱微循环障碍4、脂质过氧化趋势自由基直接损害脑组织 脑水肿及神经功能损伤,5、血浆白蛋白周围组织 间质内胶体渗透压 脑水肿 神6、血块中凝血酶的活化 经 对脑组织的“毒性”作用脑水肿 功7、局部或全脑血流量微循环障碍 能 脑组织代谢紊乱 损 酸碱平衡失调脑水肿 伤,血肿压力 血管压力,破裂的血管瓣关闭的因素,血管收缩、凝血过程启动,脑出血后,闭塞,上述分析不难看出，脑出血的过程是短暂的， 病变的关键在于血管而不是血液本身。,出血过程长短取决于如下因素,神经内分泌血压变化,血管内因素凝血启动,血管外因素血肿压力,破裂的动脉瓣关闭程度,出 血 时 间 分 布,脑血管病现已被视为复杂性难治性疾病，有文章报导50例头颅CT与尸检对比脑出血情况如下：,50例, 24h61.54%, 1周26.92%,1周11.54%,水肿,出 血 后 病 理 示 意 图,变性,血肿,坏死,而后进行检测在血肿内未发现有这种细胞,有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉,在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影,？,未见到有造影剂从破裂的血管外溢,症 状 体 征 的 影 响 因 素,功能障碍,受累神经元,出血后,血肿压迫,变性,坏死,水肿影响,局部缺血,症状体征,临 床 表 现,特异性神经功能缺失与病灶部位、出血量及出血速度有关，急性期变化快，病死率高。 全身状况与患者年龄及体质（尤其是伴随的心肺疾患）有关。 病情与出血部位和血肿大小亦成正相关。,中 医 命 名,中风：脑出血 脑梗死 脑栓塞 蛛网膜下腔出血（SAH）一过性脑供血不足（TIA VBI）面神经炎动眼神经麻痹等均属中风范畴 故：在此基础上还应辨证分型,中 风 的 含 义,伤寒论（汉、张仲景）：“发热 汗出 恶风 脉缓者名曰中风”内经风论篇：“风中五脏六腑之俞 亦为脏腑之风” “风者，善行而数变也”“风为百病之长” “人之百病莫大于风”内经时病论：“中风之病 如矢石之中人 骤然而至也”,提 示,有外风直中之意 如面神经麻痹 本文所言之中风 显然指第2-3条 说明本病发病率高 病情重 变化快,中 风 之 病 因 病 机,元代王履医经溯洄集： “中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾 四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者， 多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之”。,诊 断,1、过去：依据病史 体征 腰穿 脑超声波及血管造 影误诊率很高，尤其是脑叶出血及少量小脑 出血，日本的一项试验-误诊率高达31%； 国内的一些回顾性材料分析表明头颅CT问世 之前的误诊率亦高达近1/3。,2、现在：随着影像学的发展 脑出血的头颅CT早期确诊率可达 100%，成为现今诊断此病的金标准； 对于脑干出血还须借助于头颅MRI。,影 像 检 查,治 疗,现代医学治疗（数十年来无质的突破） 微创技术-血肿吸除 开颅-血肿清除术 均有相应的适应症及副作用 对患者打击大，可造成感染 保守治疗= 被动等待血肿吸收,指征、用量、用法、中药、西药？ 长效？甘油果糖短效？甘露醇、速尿、七叶皂甙纳合用？甘露醇禁忌：,脱 水 药 的 应 用 ？,止血药物的应用已不太提倡 ，但近期有报导认为在24小时之内有些病例仍需应用。 根据我院1979年对410例脑出血患者疗效统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。 提示高血压性脑出血用不用止血剂仍须探讨。,活 血 还 是 止 血 ？,脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、脑组织缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为血肿即瘀血造成 因此，积极有效地清除脑内血肿，是防止疾病演变和脑功能向正常转化的根本。,治 疗 关 键,治 疗 思 路,消除水肿,挽救变性神经元,祛除淤血（关键环节）,唐宋以前多以“外风”立论，强调“内虚邪中”；唐宋以后多以“内风”立论： 刘河间力主“心火暴甚”； 李东垣认为“正气自虚”； 朱丹溪主张“湿痰生热”； 明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的观点；清唐容川血证论“此血在身不能加于好血而反阻 新血生化之机,故凡血证总以去瘀为要” “瘀血不去，则出血不止，新血不生” “离经之血便是瘀血”。,脑 卒 中 临 床 分 型,气虚血瘀型 风痰瘀阻型 痰热内闭型 痰热腑实型 痰湿蒙神型 阴虚风动型 痰火扰心型 .依中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准，瘀-贯穿于每一证型的始终,活血化瘀应贯穿于治疗的始终,活血化瘀药可促进吞噬细胞功能 血运充足可促进代谢产物排除 活血化瘀药可使脑部血运充足 活血化瘀药可促进脑水肿消退 活血化瘀药可维持神经元代谢,活血化瘀法治疗脑出血可以追朔到上世纪60年代，1988年，中国中医研究院西苑医院谢氏用脑血康治疗脑出血总有效率为90%； 多年来，相关文章陆续刊出，至去年有用金纳多治疗脑出血的报道，取得较好疗效。,活 血 化 瘀 法 治 疗 脑 出 血,1993年成都中医学院李氏，从药效学方面对活血化瘀、扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其有明显地减轻实验性家兔脑水肿作用。 本院的一项研究也证实了这点。,活血化瘀法治疗脑出血实验研究,活血化瘀药物的给药时机,临床上，高血压性脑出血在24小时以后血肿扩