心力衰竭查房PPT演示课件

心力衰竭查房,病例,李和民，男，86岁，因“右侧肢体活动不利23天，要求康复”入院。入院时患者神志清，精神可，右上肢肌力2级，肌张力正常，余肢体肌力肌张力正常，有一根胃管带入，3年前发现不明原因的胸腔积液，有咳嗽咳痰，稍事活动下感胸闷不适，休息后能缓解，有反复的下肢浮肿。8月15日，患者突发气促，大汗淋漓，主诉有濒死感，感腹胀，随后出现呕吐，非喷射性，为咖啡色，夜间尿量约300毫升。,定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。,心脏解剖,循环分体循环和肺循环体循环由左心室射出动脉血，流入主动脉，经各级动脉分支，流向全身各器官的毛细血管，然后血液经过毛细血管壁借助组织和组织细胞进行物质和气体交换，经过交换后使动脉血变成了静脉血，再过各级静脉，最后经过上、下腔静脉流回右心房，并动脉血滋养全身各身，并将其代谢产物经静脉运回心。肺循环：由右心房射出静脉血入肺动脉，经过肺动脉向肺内的各级分支，流至肺泡周围的毛细血管网，经过气体交换，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，经肺内各级肺静脉属支，合成四条肺静脉注入左心房，完成气体交换。,心脏循环,病因,1.原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是最常见的原因。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心衰，其中以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最多见。心肌代谢障碍性疾病：常见于糖尿病心肌病，而维生素B1缺乏和心肌淀粉酶变性则国内罕见。,2.心脏负荷过重压力负荷过重：又称后负荷过重，是指心脏收缩时期射血阻力增加。常见原因有高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷过重：又称前负荷过重，是指心脏舒张期所承受的容量负荷增加。常见于主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲状腺功能亢进等。,诱因,据统计，约有80%-90%的慢性心力衰竭是在原有心脏病的基础上由诱因引发的，常见的诱因有：1.感染以呼吸道感染最常见，其次为感染性心内膜炎2.心律失常心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素，其他各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢心律失常亦可引起心衰。3.血容量增加如输血或输液过多、过快、摄入钠盐过多等。4.过度体力活动或情绪激动如分娩、妊娠、愤怒等。,5.其他合并贫血和甲状腺功能亢进、不恰当停用洋地黄药物或降压药及原有心脏病情变重等。,病理生理,左心衰的临床表现,1.呼吸困难2.咳嗽、咳痰和咯血3.体力下降、乏力和虚弱4.泌尿系统症状,1.呼吸困难,1）劳力性呼吸困难2）夜间阵发性呼吸困难：3）端坐呼吸4）急性肺水肿,2.咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,3.体力下降、乏力和虚弱,是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。,4.泌尿系统症状,左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,右心衰的临床表现,一：症状1、消化道症状：最常见 腹胀、纳差、恶心、呕吐2、呼吸困难二：体征1、水肿：对称性、下垂性、凹陷性,2、颈静脉征：最主要 充盈、怒张 注：肝颈静脉反流征阳性：最具特征性3、肝脏：淤血肿大伴压痛4、心脏：三尖瓣关闭不全的反流性杂音,心功能分级,级:病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限。休息时无自觉症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。,心力衰竭分期,心衰高危阶段A期：无器质性心脏病或心衰的症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状。心衰阶段C期：有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。,实验室检查,X线检查超声心电图放射性核素检查有创性血流动力学检查,X线检查,1、心影大小及外形可为心脏病的病因诊断提供重要依据，心脏扩大的过程和动态改变也可间接反映心功能状态2、肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可见肺野模糊；Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺瘀血的特征性表现。,超声心动图,1、比X线检查更准确地提供各心腔大小变化及瓣膜结构功能情况。2、以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），可反映心脏收缩功能，正常EF值大于50%；超声多普勒可显示心动周期中舒张早期和舒张晚期心室充盈速度最大值之比（E/A），是临床上最实用的判断舒张功能的方法，正常E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时E/A值降低。,放射性核素检查,放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速度，反映心脏收缩及舒张功能。,有创性血流动力学检查,多用于临床抢救病人提供可靠的血流动力学改变依据。可采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。正常时CI大于2.5l（minm2），PCWP小于12mmhg。,射血分数：指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。每搏输出量指一次心搏，一侧心室射出的血量，约6570ml，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，正常情况下左室射血分数为50%；若小于此值即为心功能不全。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。,左室射血分数降低病人的治疗,药物治疗：常规合用3种药物治疗：利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂利尿剂：增加心衰病人的尿钠排出，减轻液体潴留 如氢氯噻嗪肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 ACEI：扩血管，减轻淤血症状，限制心肌、小血管的重塑，维护心肌功能，推迟心衰进展。如卡托普利、苯那普利 ARB：不能耐受ACEI的人，可改用ARB替代。如氯沙坦、缬沙坦 醛固酮拮抗剂：醛固酮是调节肾脏对钠的重吸收,维持水平衡。小剂量螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管重塑、改善慢性心衰很有作用受体阻滞剂：对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而提高病人运动量，降低死亡率 如比索洛尔、卡维地洛洋地黄：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。如地高辛、西地兰硝酸异山梨酯：松弛血管平滑肌，引起周围动脉和静脉扩张。由于低血压或肾功能不全不能耐受ACEI/ARB时，可应用硝酸异山梨酯。,醛固酮,醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。,左室射血分数降低病人的治疗,运动锻炼 可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重塑的进程。所有稳定的慢性心衰并且还能够参加体力适应计划者，都应考虑运动锻炼。运动必须把握两点：一为适度，二是经常。运动三要素：1、热身10-15min，2、运动：运动时，心率112-126次/min，运动中每分钟的心率保持在这两个数值之间。运动频率，每周要保持3-5次。3、整理：是运动后的身体调整。深呼吸、步行，15分钟左右，让心率恢复到安静状态下的70次。对中老年人最安全、最有效的就是有氧运动，如慢步、打太极拳，骑自行车等。但每次不要超过40分钟。运动保健2到3个月后，要到医院做心肺功能的复查。根据复查结果，调整制订新的“运动处方”，进行下一个阶段的运动。如果经过复查，心脏功能增强，就增加运动量；心脏功能差了，就减少运动量。,左室射血分数降低病人的治疗,心脏再同步化治疗（CRT） 对于慢性心衰和心脏失同步化病人，通过植入双心腔起搏装置，用同步化方式刺激右室和左室，从而治疗心脏的非同步收缩，不仅可以缓解症状，提高生活质量，而且可以显著减少病人所有原因的死亡率和心衰再入院率。心脏失同步化：指心脏在收缩时丧失了房室间、左右心室间甚至左心室局部之间的协调运动，从而减弱心室收缩功能，损害心室充盈，引起二尖瓣反流，进而影响心脏整体做功。CRT适应症：心脏收缩不同步（QRS0.12s），非缺血性心肌病、左室的射血分数EF35%,经长期最佳药物治疗心功能分级III级或非卧床V级。,左室射血分数降低病人的治疗,室性心率失常与猝死的预防 左心室扩大和左心室射血分数降低病人常伴有室性心动过速，猝死率很高。采用减缓疾病进展的有效治疗、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、可达龙可降低猝死和总死亡率，在致命性快速心率失常病人应用植入性心脏复律除颤器可进一步降低猝死。,左室射血分数正常病人的治疗,心衰但左室射血分数相对或接近正常的病人多达20-60%。主要是控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素（血压、心率、血容量和心