病原微生物送检PPT演示课件

病原微生物送检是感染控制的基础,., 2011 Mindray Confidential,报告单解读,.,金黄色葡萄球菌耐药性变迁,1940 1959 1997 2002,90% mortality,Penicillin,Methicillin,Vancomycin,VISA, 4-8 mg/L,Vancomycin,VRSA, =16 mg/L,Resistance,Resistance,He will go to heaven!,2010年NDM-1事件,.,一、细菌耐药的发展,携带NDM-1（新德里金属-内酰胺酶1）耐药基因的“超级细菌”，对目前所有抗生素均耐药，感染的死亡率高达80%以上,.,一、细菌耐药的发展,.,感染是医学永恒的主题,世界因感染而死亡的人数超过5000万,其中40%源于耐药菌，我国的情况更为严重,.,.,不合理用药现象严重,门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占14%,.,抗生素资源的有限性,与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长，开发一种新抗生素一般需要12.24年的时间，耗资10亿美元一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度是远远赶不上耐药菌的繁殖速度。,.,.,重视病原学检测：执行国家政策,.,84号令简读,实行抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案 。,.,严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；,84号令简读,严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,.,严格控制特殊使用级抗菌药物使用,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,本院特殊使用抗菌药物目录：注射用头孢甲肟 注射用盐酸头孢匹罗 注射用头孢匹胺氨曲南 注射用美罗培南 注射用亚胺培南/西司他丁钠注射用万古霉素 替考拉宁 注射用伏立康唑,.,加强微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。,84号令简读,送检率抗菌药物使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制（特殊）级抗菌药物病例数x100%,.,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系, 定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制。,.,抗生素专项整治活动,2012年卫生部抗生素专项整治（300分）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）微生物占21分医疗机构抗菌药物使用情况（100分）微生物占32分清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）,.,重视病原学检测：提升治疗效果,案例,.,重视微生物标本检测：改良经验用药,如何理解经验用药,不是某一个医生习惯用某种药的经验应该是一个病区或一个医院 根据某抗生素耐药情况决定的经验用药 院感科和微生物实验室定期提供本院细菌分离情况及各种抗生素的耐药状况,., 2011 Mindray Confidential,报告单解读,标本送检指征,.,人体正常菌群分布,.,鼓励送检有价值的标本,组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。,.,Grady Memorial Hospital格蕾笛纪念医院,.,中国某三甲医院微生物送检标本分布（3200床位）（40,000标本/年）,.,痰培养送检指征,咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高影像学提示肺部感染可能,不推荐盲目送检痰标本！,.,尿液标本送检指征, 有典型的尿路感染症状； 肉眼脓尿或血尿； 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性； 不明原因的发热，无其他局部症状； 留置导尿管的病人出现发热； 膀胱排空功能受损；,.,血培养送检指征,当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等休克，寒颤，僵直心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,.,血培养送检指征,SIR(全身炎症反应） 体温38或90次分； 呼吸频率20次分或过度通气致PaC0212 000 l或10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收,.,痰标本采集注意事项,怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现明显改变；怀疑分枝杆菌感染，连续收集3天标本送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，理想送检次数尚无定论；,.,痰标本运送,痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；标本及时送检，最好在2h以内，室温放置；若不能及时送检，建议采用运送培养基运送和保存标本，但不应超过48h;,.,尿液标本采集注意事项,中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测）标本采集前用肥皂水或0.1%高锰酸钾清洁外阴，再用清洁液消毒尿道口，无菌纱布擦干；无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险；留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液510ml。注入无菌杯或试管中。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液；,.,尿液标本运送,采集后及时送检、及时接种 室温下保存2h 4冷藏保存8h(如培养淋球菌标本不能冷藏)抗菌药物使用之前清晨首次尿液为佳留取5-10ml,.,血培养采集注意事项,血培养标本采集的时机,估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血使用抗菌药物之前采血如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。,.,在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！,.,血培养为什么要推行双侧双瓶,CLSI规范每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求 血培养采集为2套各地血培养指南，如上海市血培养指南（2009年）：推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。,.,血培养为什么要推行双侧双瓶,应重新审视厌氧瓶的作用,增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会,提升阳性率！,.,结 果：培养阳性3613例，其中仅需氧阳性406例,占阳性的11.24,仅厌氧阳性405例占11.21，需氧和厌氧培养均阳性者2802例占77.55%,.,血培养为什么要推行双侧双瓶,双套-两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）,血培养组合的累积敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,.,有临床意义的分离株Bourbeau PP et al. Routine incubation of blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005; 43:2506-2509,结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的97%被检出，培养前两天的检出率为94%。,97,.,血培养为什么要推行双侧双瓶,双套-两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）,临床病历儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右第一次 培养 阴性第二次 培养 表皮葡萄球菌第三次 培养 表皮葡萄球菌第四次 培养 屎肠球菌第五次 培养 阴性第六次 培养 人葡萄球菌 第七次 培养 阴性究竟是感染还是污染？难以确定,.,血培养采集注意事项,血培养采血量,血培养采血量,.,血培养采血量,血培养采血量,皮肤消毒步骤,传统方法:70% 酒精作用至少30秒1-2% 碘酒 30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位风干1分钟.不能再触摸已消毒部位.或使用其他方法,.,使用注射器抽取推荐的血量直接接种到培养瓶中,在培养瓶上标记接种体积.使用该方法,首先接种厌氧瓶,避免注射器头部氧气的污染或使用采集适配器,血培养采集注意事项,.,沟通是重点,., 2011 Mindray Confidential,报告单解读,.,不是所有药敏结果都有S.I.R,.,.,以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”， 病人也不会有反应,菌株 沙门氏菌，志贺杆菌 李斯特菌属 超广谱-内酰胺酶生产者,不报告“敏感 第一代，第二代头孢菌素类 头霉素，氨基糖甙类 头孢菌素类 氨曲南，头孢菌素类，青霉素类,.,以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”， 病人也不会有反应,菌株 MRSA, MRCNS肠球菌,不报告“敏感” 任何-内酰胺 头孢菌素类 克林霉素 磺胺类 氨基糖甙类（除外高浓度）,.,不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入脑脊液,仅仅通过口服给药的试剂 第一代和第二代头孢菌素类（除了头孢呋辛钠）和头霉素 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类,CLSI M100-S19,.,如何选择检测的抗生素,体外药敏试验可以预测体内疗效临床疗效明确具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易诱导耐药临床常用抗生素,.,.,本院抗菌药物目录,内酰胺类：31种 叶酸合成抑制剂：2种大环内酯类：3种 氨基糖甙类：2种喹诺酮类：3种 四环素类：1种糖肽类：2种 林可酰胺类：1种硝基咪唑类：2种 抗真菌药物：3种,.,医院目前葡萄球菌药敏试验组合,内酰胺类：2种糖肽类：1种大环内酯类：2种唑烷类：1种氨基糖甙类：1种四环素类：2种喹诺酮类：4种林可酰胺类：1种叶酸合成抑制剂：1种安莎霉素类：1种