西医诊断学考试重点WORD版

梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫诊断学复习重点（皓月）第一篇 问诊第一节 发热1、体征:医师或其它人客观检查到的改变。2、发热:任何原因导致的体温升高超出正常范围。低热 373-38；中等度热 381-39；高热 391-41；超高热 41 以上，正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,心率增加 1015 次/分.稽留热 体温持续于 3940以上，特点：a 达数日或数周 b24 小时波动范围不超过 1.见于大叶性肺炎,斑疹伤寒，伤寒等的高热期弛张热 又称败血症热型，体温在 39以上，特点：a 停留时间长 b 但波动幅度大,24 小时内波动范围超过 2以上,但都在正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期（无热期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见疟疾，急性肾盂肾炎波状热 常见于布氏杆菌病回归热 见于回归热，霍奇金病不规则热： 结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎3 发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期 4 发热的原因: 感染性发热非感染性发热原因不明发热5 发热的伴随症状：寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛，皮疹，昏迷第二节 水肿1 水肿的定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性与局部性2 产生水肿的主要因素：钠与水的潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻 心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 发展迅速 发展缓慢水肿性质 质软而移动性大 比较坚实，移动性较小伴随症状 伴有其它肾脏病症，如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变伴有心功不全病征：如心脏增大，心杂音，肝大，静脉压升高等第三节 咳嗽与咳痰 1，痰的性质分为：黏液性，浆液性，脓性，血性。黏液性痰 急性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎初期。也可见于慢性支气管炎，肺结核等浆液性痰 肺水肿脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰 呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管，或血液渗入肺泡恶臭痰 提示厌氧菌感染铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征黄绿色或翠绿色痰 提示铜绿假单胞菌感染痰白黏稠牵拉成丝难以咳出 提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物 提示包虫病粉红色泡沫痰 提示肺水肿第四节 咯血 1 咯血定义:指喉及喉部下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咳出2 呕血：是指上消化道呕出血经口腔呕出，出血部位多见于食管胃及十二指肠3 咯血量的划分:每日咯血量在 100ML 内者属小量咯血;咯血量在 100500ML 者属于中等量咯血;咯血量超过 500ML 者或一次咳血 100-500ml 为大量梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫咯血与呕血区别 鉴别 咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胃癌、胆道出血等。出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕色，暗红，有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 没有，若咽下血液量较多时可有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰4 咯血颜色与疾病咯血鲜红色 肺结核，支气管扩张，肺脓肿，和出血性疾病铁锈色血痰 典型的肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色 二尖瓣狭窄所致咯血左心衰竭所致咯血 浆液性粉红色泡沫痰黏稠暗红色血痰 肺栓塞引起咯血第五节 胸痛1 牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.第六节 发绀 1 紫癜是指皮下出血直径约 35mm2 发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀3 中心与周围性紫绀不同中心性发绀心肺疾病致 SaO2 降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绀周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失第七节 呼吸困难 1 肺源性呼吸困难的三种类型鉴别要点 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难原因 各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,炎症,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现 吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢 呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状 常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有呼气期哮鸣音 常伴有呼吸音异常或病理性呼吸音梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫临床表现 喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤慢性支气管炎（喘息型）慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺栓塞（梗死）大量胸腔积液和气胸，广泛性胸膜增厚2 心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为: 劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难第八节 心悸 1 心悸呈突发突止见于阵发性心动过速第九节 呕血 1 呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现 2 呕血的常见原因 食管疾病,如食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症第二篇 体格检查第一章 基本方法 1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、 叩诊音包括:清音,浊音,鼓音，实音，过清音(过清音不属于正常叩诊音)清音 正常肺部叩诊音浊音 心肝被肺缘覆盖的部分鼓音 胃泡区或腹部实音 实质脏器部分过清音 多见于肺气肿第二章 一般检查第一节 全身状态检查1 生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸和血压 2 体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种3 体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高2().男性大于 27 女性大于 25 即为肥胖症，小于 185 为消瘦4 常见面容:急性(热)病面容 面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。常见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等;慢性病容 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容 面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容 面色苍白,眼睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症黏液性水肿面容 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.肢端肥大症面容 头颅增大,面部变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.伤寒面容 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于肠伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰竭患者.苦笑面容 牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风满月面容 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长,见于库欣综合症（Cushing 综合征）及长期应用肾上腺皮质激素的患者面具面容 面部呆板,无表情,似面具样,见于震颤麻痹或脑炎等.5 三种体位: 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于正常人，轻病或疾病早期 ;被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)强迫仰卧位 见于急性腹膜炎强迫俯卧位 见于脊柱疾病强迫侧卧位 见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者强迫坐位 见于心肺功能不全者梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫强迫蹲位 先天性发绀型心脏病强迫停立位 见于心绞痛辗转体位 见于胆石症，胆道蛔虫症，肾绞痛角弓反张位 见于破伤风及小儿脑膜炎6 皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。黄疸引发者特点:A 黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部，及软腭黏膜上。随着血中胆红素浓度的继续增高，才会出现皮肤黄染。B 巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。胡萝卜素增高引发：A 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤 B 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C 血中胆红素不高，D 停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。服用药物者：A 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B 巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡7 红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.斑疹 局部皮肤发红，见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑玫瑰疹 见于伤寒与副伤寒丘疹 病灶突出皮肤表面，见于药物疹，麻疹及湿疹斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹，猩红热，和药物疹荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应皮下出血 小于 2mm 称为瘀点，3-5mm 称为紫癜，大于 5mm 称为瘀斑。片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿8 蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛.出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小不等。按压则其辐射状小血管网立即消失，去处压力后则出现，见于急慢性肝炎及肝硬化肝掌 指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,（雌激素增多）9 水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿10局限性淋巴结肿大常见于:非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移全身性淋巴结肿大：感染性疾病，非感染性疾病第三章 头部1 头部不随意颤动见于 Parkinson 病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称 Musset 征,见于严重主动脉关闭不全：落日眼见于脑积水：塔颅见于 Apert 综合征2睑内翻：瘢痕形成使睑缘向内翻转见于沙眼双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进症单侧闭合障碍见于面神经麻痹眼睑水肿见于肾炎，慢性肝病，营养不良，贫血，血管神经性水肿双侧眼球下陷见于严重脱水3 瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经刺激，青光眼绝对期，视神经萎缩，药物影响（阿托品，可卡因）双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人4 耳:痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果牵拉或触诊耳廓引起疼痛提示炎症5 在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现帽针头大小的白色斑点,为麻疹粘膜斑（koplik 斑）,是麻疹的早期特征.6 扁桃体肿大的分度(三度)I 度肿大 扁桃体不超过咽腭弓II 度肿大 扁桃体超过咽腭弓III 度肿大 扁桃体达到或超过咽后壁中线7 口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.第四章 颈部1 颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等2 颈静脉怒张的定义及意义:在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.提示颈静脉压升高，见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压)以及胸腔和腹腔压力增高3 甲状腺肿大的分度梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫I 度; 不能看出肿大但能触及者II 度; 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内III 度 肿大超出胸锁乳突肌外缘者4 听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.第五章 胸部检查1 胸骨角：louis 角位于胸骨上切记下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别于左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘和上下纵膈交界及相当于第五胸椎的水平相当于心房的上缘2 肩胛角为后胸部计数肋骨的标志3 三凹征：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙4 桶状胸:常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.5 男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性呼吸以肋间肌为主，形成胸式呼吸6 慢性支气管炎，哮喘（小气道病变）-肺气肿；喉头水肿多见于大气道病变7 呼吸困难的体位：端坐呼吸-肺水肿转卧或折身呼吸-充血性肺水肿平卧呼吸-严重肺脏疾患8 呼吸过速：超过 20 次分；呼吸过缓：低于 12 次分9 库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，深而慢的呼吸，因细胞外液碳酸氢不足，PH 降低，通过肺脏排出 CO2,进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒10 潮式呼吸: 由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达 30 秒至 2 分钟,暂停期可持续 530 秒,多见于药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）11 间停呼吸：又称 biots 呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，为临终前危象.（延髓水平）12 触觉语颤的定义及方法，增减意义语音震颤: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.语颤增强见于: 肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗死等；浅而大的肺空洞，如肺结核,肺脓肿所形成的空洞13胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞和气胸过清音常见于肺气肿实音为肺实变，大叶性肺炎和胸腔积液浊音为不完全实变，实变一部分14 三种呼吸音的区别区别 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音强度 极响亮 响亮 中等 柔和音调 极高 高 中等 低吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1性质 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声正常听诊区域 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野.15 异常呼吸音听诊意义 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如 1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。 3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨胀不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强：如代谢性酸中毒,贫血等(3)呼吸音延长：支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，(4)断续性呼吸音：见于肺结核和肺炎(5)粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3) 压迫性肺不张 病理支气管肺泡呼吸音二种啰音的鉴别梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫鉴别 干啰音 湿啰音机理 由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点 1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变 D,大中小湿啰音可同时存在 ;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义 支气管病变表现 肺与支气管病变,如肺水肿(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿和肺淤血 )16 捻发音:是一种极细而均匀一致的湿罗音，像用手在耳边捻搓头发所产生的声音,故称捻发音.多在吸气的终末听及，见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血,肺炎早期，和肺泡炎17 哨笛音：见于小气道的梗阻（较小的支气管或细支气管） ；鼾音：见于大气道的梗阻（气管或主支气管）18肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。视诊 触诊 听诊鉴别胸廓 呼吸动度 气管位置 语颤叩诊呼吸音 啰音 听觉语音大叶性肺炎 对称 患侧减弱 居中 患侧增强 浊音 支气管呼吸音 湿啰音 患侧增强肺气肿 桶状 双侧减弱 居中 双侧减弱 过清音 减弱 多无 减弱肺不张 患侧平坦 患侧减弱 移向患侧 减弱或消失 浊音 减弱或消失 无 减弱或消失肺水肿 对称 双侧减弱 居中 正常或减弱 正常或浊音 减弱 湿啰音 正常或减弱哮喘 对称 双侧减弱 居中 双侧减弱 过清音 减弱 干啰音 减弱气胸 患侧饱满 患侧减弱或无 推向健侧 患侧减弱或无 鼓音 减弱或消失 无 减弱或消失胸腔积液 患侧饱满 患侧减弱 推向健侧 减弱或消失 实音 减弱或消失 无 减弱19 心前区隆起：3,4,5 肋间的局部隆起，见于法洛四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大或二尖瓣狭窄所致的右心室肥大胸骨右缘第二肋间附近局部隆起见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。20 心尖搏动点的位置:一般位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧 0.51.0cm 处，搏动范围的直径约:2.02.5cm 处21 心尖搏动移位常见的病理因素因素 心尖搏动移位 临床常见疾病心脏因素左心室肥大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全右心室肥大 向左侧移位 二尖瓣狭窄左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心心外的因素纵膈移位 心尖搏动向患侧移位心尖搏动移向病变对侧一侧胸膜增厚或肺不张一侧胸腔积液或气胸横隔移位 心尖搏动向左外侧移位心尖搏动移向内下，可达第六肋间大量腹水，横膈抬高使心脏横位严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位22 心前区的搏动胸骨左缘第 3-4 肋间搏动 右心室肥大剑突下搏动 右心室收缩期搏动-肺源性心脏病右心室肥大腹主动脉搏动-腹主动脉瘤心底部搏动（胸骨角部位） 胸骨左缘第二肋间-（肺动脉瓣区） -肺动脉扩张或肺动脉高压胸骨右缘第二肋间-（主动脉瓣区） -主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张23 心前区震颤的临床意义梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫部位 时相 常见病变胸骨有缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第 3-4 肋间 收缩期 室间隔缺损胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全24 心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.因素 心浊音界 临床常见疾病左心室增大 向左下增大，心腰加深，心界似靴型 主动脉瓣关闭不全的心浊音界右心房增大或合并肺动脉段扩大 梨形心 二尖瓣狭窄的心浊音界25 心脏瓣膜听诊区二尖瓣区 位于心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间三尖瓣区 胸骨下端左缘，胸骨左缘第 4,5 肋间26 听诊顺序：先听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。27 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音心率正常 60-100 次分，超过为心动过速，低于为心动过缓心律 窦性心律不齐：吸气时心率增快，呼气时减慢 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇 二联律：连续每一次窦性搏动后，出现一次期前收缩 三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩 心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率 脉搏短绌：脉率少于心率 产生的原因：过早的心室收缩不能将足够的血液输送到周围血管所致 心房颤动的常见原因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，和甲状腺功能亢进症心音 第一心音与第二心音的鉴别如下第一心音增减意义:主要决定因素是心室内压增加的速率，增加速率越快，S1 越强Sl 增强：A 常见于二尖瓣狭窄 B 完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”C 发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭第二心音增减的意义：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响 S2 的主要因素S2 增强 ：主动脉压增高 ,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如肺源性心脏病，左向右分流的先天性心脏病， （房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,血流减少，半月瓣钙化，或严重纤维化时，如低血压,主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性且明显减弱第二心音也弱，,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊 S1,S2 酷似钟摆”滴答” 声,又称“钟摆律”. 胎心律 : 当钟摆律超过 120 次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭，可在深吸气末出现 S2 分裂。尤其在青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，如二尖瓣狭窄伴肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。或梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （室间隔缺损、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致分裂，吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，额外心音舒张期额外心音奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 见于心衰的病人开辫音：又称二尖瓣开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0,05-0,06s.二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.收缩期额外心音 收缩早期喷射音：产生机制：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，及主，肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致，肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，和房缺，室缺。主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣听诊区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压，主动脉瘤，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄。 收缩中晚期喀喇音：二尖瓣脱垂与二尖瓣脱垂综合征心脏杂音杂音产生机制：血流加速，瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔异常结构，大血管瘤样扩张杂音听诊特点：主动脉瓣狭窄-收缩期杂音主动脉瓣关闭不全- 舒张期杂音房缺与室缺-收肺动脉瓣狭窄-收二尖瓣狭窄-舒二尖瓣或三尖瓣关闭不全 -收 胸骨左缘 3-4 肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音 -室间隔缺损 二尖瓣关闭不全的杂音多向腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音多向颈部传导 二尖瓣狭窄的隆隆样杂音局限于心尖区杂音的音色： 吹风样杂音-二尖瓣或三尖瓣关闭不全和房间隔缺损 隆隆样杂音-二尖瓣狭窄 机器样杂音-动脉导管未闭 喷射样杂音-主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄 叹气样杂音-主动脉瓣关闭不全Grahan Steell:杂音柔和较局限，呈舒张期递减型 ,吹风样，于吸气末增强,常伴 P2 亢进,称为格- 斯杂音.常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉瓣高压连续性杂音的意义:见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.28 第一、二心音的鉴别:区别点 第一心音 S1 第二心音 S2声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短最强部位 心尖部 心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系 与心尖搏动和颈动脉的向外搏动 心尖搏动之后出现梦想!坚强! 勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫几乎同时出现与心动周期的关系 S1 与 S2 之间的间隔 (收缩期) 简短 S2 到下一心动周期 S1 的间隔(舒张期)较长产生机制 心室收缩，房室瓣关闭 心室舒张，动脉瓣关闭29水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。由于周围血管扩张或存在分流反流所致，前者见于甲亢、严重贫血、脚气病，后者见于先心病动脉导管未闭，主动脉瓣关闭不全，动静脉瘘交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左室心力衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等.奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.30 高血压：至少三次非同日血压值达到或超过收缩压 140 和舒张压 90类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压（轻度） 140-159 90-992 级高血压（中度） 160-179 100-1093 级高血压 (重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 9031 周围血管征阳性：多见于主动脉瓣重度关闭不全，甲亢，和严重贫血32 二狭，二闭，主闭（周围血管体征） ，主狭的综合体征病变 视诊 触诊 叩诊 听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,口唇轻度发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界轻度无异常中度以上狭窄造成肺动脉段，左房增大，胸骨左缘第 2-3 肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，,呈梨形 心尖部较局限的递增型低调隆隆样舒张中晚期杂音 心尖部 S1 亢进 , 可伴开瓣音,P2 亢进,分裂,肺动脉瓣区 Grahan Steell 杂音,三尖瓣收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动有力,呈抬举样心浊音界向左下扩大,晚期亦可向两侧扩大，提示左右心室均增大 心尖部 S1 减弱 ,P2 亢进,分裂 ,心尖部有 S2 心尖部有 3/6 级或以上全收常向左腋下及左肩胛下角传导, 严重反流时心尖区可闻及 S3主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举样,胸骨右缘第二肋间收缩期震颤心浊音界正常或向左下增大 胸骨右缘第二肋间可听到 36 级收缩期,粗糙喷射性杂音呈递增递减型,向颈部传导, 主动脉瓣区 S2 减弱,A2 减弱甚至S2 逆分裂主动脉瓣关闭不全心尖搏动向左下移位,可见点头运动心尖搏动向左下移位并呈抬举样,有水冲脉及毛细血管搏动心尖向左下增大而心腰不大