【精品】垂体腺瘤治疗

垂体腺瘤治疗Treatment of Pituitary Adenoma北大医院神经外科,Anatomy,位于蝶鞍内，大小约1.21.00.5cm。分前叶（腺垂体）和后叶（神经垂体）上方通过鞍隔与颅腔隔开，鞍隔中央为鞍隔孔，通常2-3mm，垂体柄经此孔与下丘脑相连。垂体及蝶鞍上方约10mm为视交叉,Superior view,Anterior view,Inferior view,两侧是海绵窦及其内结构：ICA，1， 2， 。,垂体腺瘤,垂体腺瘤占原发脑肿瘤的10-15%。每十万人年发病率为8.2-14.7。尸检发病率为20-25%。年龄：所有年龄组均可发生垂体腺瘤，30-60岁高发。有功能垂体腺瘤年轻成人中常见，无功能腺瘤随年龄增长更为突出。小儿不常见，仅占原发脑肿瘤的2%性别：手术病例中女性更常见，尸检病例则无差别。,垂体腺瘤手术,开颅手术,经鼻蝶手术,垂体腺瘤手术进展,96%可经蝶手术 手术死亡率和病残率分别约为 0.5%和2.2% 除PRL瘤外，经蝶手术是首选疗法 经口-鼻-蝶，经鼻-蝶，扩大经鼻蝶入路 神经内镜技术辅助手术或完全内镜手术 神经导航技术 术中MRI技术,药物治疗,药物治疗是PRL腺瘤的首选治疗GH腺瘤TSH腺瘤围术期或术后激素替代治疗缺点：常终身服药、昂贵、副作用。缺乏长期随访资料。,放 疗,立体定向放射治疗，多采用伽马刀。控制肿瘤生长较满意，内分泌缓解率较低（036.3%）起效时间长，常需12年长期并发症主要是垂体功能低下，随诊1020年发生率约50%，最高达78%，其它如视神经损害等。仅作为辅助性治疗。适应症：术后残余或复发，高龄或有严重合并症、且药物治疗无效或不能耐受。并非所有术后残余或复发都需放疗，仍可再次手术，而部分垂体无功能腺瘤术后少量残余或可长期稳定。,分 类,PRL 腺瘤GH 腺瘤ACTH 腺瘤无功能性腺瘤混合型腺瘤促性腺激素腺瘤TSH 腺瘤,临床最常见。约占27%。多数首选药物治疗。多巴胺受体激动剂：溴隐亭、培高利特、卡麦角林作用机制：与细胞膜的D2受体结合后在mRNA水平阻断PRL基因的转录，并使泌乳素瘤细胞胞浆结构尤其是使粗面内质网显著缩小，而粗面内质网是激素合成的部位。瘤细胞萎缩可引起钙化、淀粉蛋白沉淀、血管周围和组织间隙纤维化，因此不仅降低血PRL水平，还能缩小PRL腺瘤体积。,泌乳素腺瘤药物治疗,治疗目标：降低PRL水平，缩小肿瘤体积 溴隐停可使80%90%PRL微腺瘤和约70%PRL大腺瘤患者PRL恢复正常及肿瘤体积缩小，PRL恢复正常的女性患者 90%可恢复月经和生育能力。 肿瘤体积缩小与泌乳素水平下降有时并不平行， 月经和卵巢功能恢复，并不需要PRL完全降至正常肿瘤体积缩小多在1-2个月内发生。一项多中心研究显示：48% 缩小50%;19%:25-50%; 33%,25%. 微腺瘤：40%经治疗后，影像学上无法识别。,泌乳素腺瘤药物治疗,泌乳素腺瘤药物治疗,约5%-10%的高泌乳素患者耐药，常与肿瘤的多巴胺受体下调有关。耐药常相对性，提高剂量可提高治疗反应。大剂量溴隐亭，较大副作用。不建议。溴隐亭耐药的患者约半数对其他多巴胺受体激动剂，如卡麦角林、奎高利特反应好。10病人对副作用不能耐受：恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性低血压、鼻塞、疲劳和、便秘等。,关于停药,有争议。一般认为：停药可能出现高泌乳素血症复发和肿瘤体积再次增大。文献：垂体PRL腺瘤平均使用多巴胺激动剂治疗1284个月、血PRL恢复正常后撤除药物，平均随诊660个月，其中7%69%的患者血PRL继续维持在正常范围。停药标准：1) PRL水平正常；2) MRI提示肿瘤消失或者肿瘤体积减小50%以上；3) 肿瘤距离视交叉5mm以上；4) 海绵窦未受侵犯。微腺瘤可以直接停药，大腺瘤者宜逐渐停药，停药后仍需严密监测血PRL水平，如果血PRL再次升高，则需恢复使用既往药物。,妊娠与PRL腺瘤,妊娠可引起PRL腺瘤体积增大 约3%PRL微腺瘤和30%PRL大腺瘤出现引起临床症状的肿瘤体积显著增大。无证据显示溴隐停增加流产和致畸证实妊娠，停用。 怀孕大鼠实验证实溴隐亭可通过胎盘进入胎儿，其浓度是母体的1/4。严密监测临床体征：视力、视野，MRI,PRL腺瘤手术,经蝶手术治疗是PRL腺瘤的主要治疗方式。有完全治愈的可能。非侵袭型垂体PRL腺瘤经蝶手术后的治愈缓解率可达80-90%。女性PRL大腺瘤患者孕前手术，其孕期肿瘤显著增大的几率可由30%降为5%。术后若PRL恢复正常，怀孕几率可达90%。男性垂体PRL腺瘤单纯经蝶手术治疗后的长期治愈缓解率仅为2335%，侵袭型垂体PRL腺瘤单纯手术治疗则难以达到内分泌学治愈。,PRL腺瘤手术,手术指征：不能耐受多巴胺激动剂副作用者，多巴胺激动剂治疗无效者，使用多巴胺激动剂治疗后出现脑脊液漏者和因为肿瘤卒中引起视力迅速下降或颅神经麻痹等严重神经功能缺陷者。垂体PRL微腺瘤、囊性PRL腺瘤和非侵袭型PRL腺瘤，也可首选手术治疗。经济情况差，不能/不愿接受药物治疗,生长激素腺瘤,占手术治疗肿瘤的15%-20%。 治愈标准： GH恢复正常，OGTT（口服葡萄糖抑制试验）及IGF-I（血胰岛素样生长因子）恢复正常。 首选经蝶手术：60%-70% 达到治愈标准。 术后肿瘤残余或无效者可辅以药物治疗和/或放射治疗。,生长激素腺瘤,药物治疗:生长抑素类似物，如奥曲肽（善宁、善龙） 5070%患者血GH和IGF-I恢复正常， 仅能使大约30GH大腺瘤者肿瘤体积缩小， 可用于术前用药，改善心肺功能。 手术后内分泌学未达治愈标准或肿瘤复发者 副作用：胆囊结石，胃肠功能紊乱如恶心、腹泻 多巴胺激动剂如溴隐停和卡角麦林仅对部分含有多巴胺D2受体的GH腺瘤患者有效，如合并PRL升高的GH腺瘤或GH-PRL混合性垂体腺瘤者。,ACTH腺瘤库欣病,占外科治疗肿瘤的10%首选经蝶手术：有效率约7080%，术后复发率为1520通过检测术后早期清晨血皮质醇水平和过夜低剂量地塞米松抑制试验，可判断预后。 有报道术后血F3g/dl、且过夜地塞米松抑制试验能抑制者术后5年缓解率可达93%。术后ACTH仍持续高者，尚无有效的长期药物治疗方案。酮康唑：一线用药，抑制皮质醇分泌，副作用较大。辅助治疗：放疗和/或双侧肾上腺切除术。,促性腺激素腺瘤,大多数患者血清促性激素水平并不高，仅术后病理免疫组化表现为LH、FSH和/或亚单位的阳性染色。多为大腺瘤，常有占位压迫，如视力障碍等。首选手术治疗。术后肿瘤残余或复发可行放疗。药物治疗效果有限。,无功能腺瘤,常见，占手术治疗病例的25%-30%，占尸检病例的50%。很多无功能腺瘤是促性腺激素腺瘤。首选手术。无视力障碍和内分泌功能障碍的微腺瘤，可随访观察。术后肿瘤残余和/或复发者，慎选放疗，部分无功能腺瘤患者尤其是老年人，肿瘤体积可长期稳定。,促甲状腺激素（TSH）腺瘤,少见。1%。国外300例左右，国内报道近30例。常为大腺瘤和巨大腺瘤，大于90%。首选手术治疗，单纯手术治愈率约为30%。 提倡综合治疗。若手术未能全切肿瘤或者术后未见肿瘤残余，但甲亢仍存在时，尽早放疗。应用生长抑素类似物奥曲肽可以降低血TSH水平并使肿瘤体积缩小（近50%），不能根治，需长期乃至终身用药。,病例介绍,男，54岁。因“间断呼吸困难2个月”于2011年7月入心内科。 内分泌科 神经外科查体：双侧甲状腺度肿大。超声心动：全心扩大，左室射血分数45%。,垂体MRI （2011-8-12） ：垂体右侧小结节，约8.46.2mm，长T1，增强扫描低强化，垂体柄左偏，考虑微腺瘤。,诊断：垂体腺瘤（TSH分泌型）继发性甲状腺功能亢进甲状腺毒性心脏病治疗：抗甲状腺药物治疗及生长抑素类似物治疗赛治：10mg bid（8.128.24）利可君：20mg tid（8.128.26）善宁： 0.1 IH Q8h（8.188.24）单鼻孔经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。 （9.9）,术后MRI（2011-8-12）,大型和巨型垂体腺瘤的处理,侵袭性腺瘤，侵犯海绵窦、颈内动脉、三脑室底甚至三脑室内等。一般需要手术（开颅和/或经鼻蝶入路）、药物及放疗综合治疗。全切率低，内分泌学治愈率低，复发率高，预后差。,垂体腺瘤卒中Pituitary Apoplexy,1950年，Brougham提出垂体卒中的概念。认为垂体腺突然出血或梗塞, 引起头痛、视力障碍、眼肌麻痹和意识改变的一组临床综合征。神经外科急症之一。,手术时机,急性卒中 起病急，病程短。 多有典型表现：突发剧烈头痛，恶心呕吐，视力急剧下降。 颅神经受累，第、为主。可伴意识障碍等下视丘损害表现。 视神经、视交叉受压，视力骤降甚至失明。 急诊手术 明显影响视下丘，出现意识障碍，颅高压。 急诊手术 明显的颅神经受累（，1，2，）。 尽早手术慢性卒中 起病慢，病程长，以内分泌改变和进行性视力减退为主。 保守治疗，限期手术或择期手术 纠正垂体功能低下，改善一般状况。 慢性卒中急性加重,How about Nonfunctioning Pituitary Adenomas and Incidentalomas？,Natural History of Nonfunctioning Pituitary Adenomas and Incidentalomas: A Systematic Review and Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab,2011, 96(4):905912.,有报道约95