恶性淋巴瘤诊断与治疗进展PPT演示课件

恶性淋巴瘤诊断与治疗进展,.,定义,淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤 ，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins Lymphoma, NHL)。HD,.,流行病学,发病率 我国：男1.39/10万, 女0.84/10万 欧美：男16.6/10万,女11.2/10万 城市高于农村，上海4.52/10万； 逐年增加趋势好发年龄: 本病可发生于任何年龄, 但随年龄增长而发病增多。男较女为多。,.,HL / NHL构成比,国外 HL 25%-40%/NHL 60%-75%,我国HL 8%-11% /NHL 89%-91%,.,HL的病理分类,1965年Rye分类1 结节硬化型2 混合细胞型 3 淋巴细胞为主型4 淋巴细胞减少型,2008WHO分类结节性淋巴细胞为主型 (5%）：L&H型R-S细胞，爆米花样肿瘤细胞，LCA+,CD20+, EMA+.不表达CD15-,CD30-。年轻男性，10年生存期80%经典型霍奇金淋巴瘤：R-S细胞， LCA-，CD20+(40%)，EMA-, CD15+/-, CD30+） 结节硬化型（60-80%)混合细胞型 (25-30%)富淋巴细胞的经典型（5%）淋巴细胞减少型 （1%),.,图1 Reed-Sternberg细胞,.,NHL的分类,NHL工作分类方案（NCI，1982）低度恶性 1 小淋巴细胞性 2 滤泡型小裂细胞为主性 3 滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性 4 滤泡型大细胞为主性 5 弥漫型小裂细胞性 6 弥漫型小和大细胞混合性 7 弥漫型大细胞性高度恶性 8 免疫母细胞性 9 淋巴母细胞性 10 小无裂细胞性杂类 蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其他,.,2001WHO-NHL分类,惰性NHL-低度恶性 侵袭性NHL-中度恶性 高侵袭性NHL-高度恶性,.,2001WHO-NHL分类：,( 一) B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） ）（5） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）（22）*11、套细胞淋巴瘤（MCL）（6） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） （31）*13、伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）,.,2001WHO-NHL分类：,(二) T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒T淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）*9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)*12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)（6）14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 全身型*,.,I期：病变涉及一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织的局 限病变(IE),淋巴瘤分期(1970年Ann Arbor分期)：,.,II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个 以上淋巴结区及一 个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。,.,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有 脾脏的侵犯(IIIS)，或两者 都有侵犯(IIIES)。,.,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素；6个月内体重减轻10%以上；盗汗,.,临床表现,霍奇金病首见症状: 淋巴结肿大(60%-80%)无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见. 压迫症状: 疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等 全身症状: 发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状: 肺、胸腔积液、胸腰椎骨质破坏,.,非霍杰金淋巴瘤,局部表现淋巴瘤最典型的表现是无痛性、进行性淋巴结肿大。纵隔肺胸膜肝与脾, 消化道：食管、胃、小肠、大肠皮肤骨髓、甲状腺、乳腺#、胸腺、肾上腺神经系统泌尿生殖系统骨骼系统,.,非霍杰金淋巴瘤,全身表现约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。 出血、贫血、感染合并自身免疫性疾病,.,诊断,确诊依靠病理检查：形态学+免疫组化#初诊不行穿刺！以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能，及早淋巴结活检 （1）不明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点； （2）“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时； （3）不明原因的长期低热或周期性发热，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及淋巴结肿大。,.,辅助检查,一、化验： 三大常规生化检查：肝肾功能，心肌酶-LDH、ESR、AKP（AKP升高或血钙增加，提示累及骨髓；ESR、LDH升高提示预后不良）。免疫学检查： 乙肝、丙肝、HIV、EBV、HTLV（人类嗜T淋巴细胞病毒）,.,二、影像学检查 胸片、CT、超声检查 PET/PET-CT： 越来越多地应用于HL 和弥漫大B淋巴瘤的分期性诊断和预后的预测，特别是治疗中期PET-CT结果对于预后的预测，将直接导致对后续治疗方法的调整。,.,三、骨髓检查活检优于骨穿。HL多为非特异性，局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。 NHL更易侵犯骨髓,诊断时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变。,.,四、染色体及基因检测染色体易位和染色体数目异常。 t(9:22) (q34;q11.2); t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体基因异常：bcr/abl-格列卫（伊马替尼靶点）, bcl-2,IgH,.,慢性淋巴结炎最常见 压痛 光滑、活动性较好 淋巴引流区域感染史 抗感染治疗后缩小嗜酸性肉芽肿、结节病、癌淋巴结转移等相鉴别。甲状腺结节淋巴结活检通常是最好的鉴别手段。,鉴别诊断,.,长期不明原因发热 排除感染性、风湿免疫性引起； 寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据 ，必要的影像学检查，胃肠镜检查。深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位 要考虑到淋巴瘤可能，鉴别依赖病理检查,.,恶性淋巴瘤治疗,HL治疗 经典型HL I、II期 III-IV期 结节型淋巴细胞为主型NHL治疗：,.,仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。,I、II期经典型HL：,.,I、II期经典型HL：,无不良预后因素：ABVD2-4或Stanford V2 +受累野放射治疗(IFRT)20-30GY（1A类证据） 或ABVD单独（2B类证据），若未CR再加放疗 有不良预后因素，有巨块： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 36GY 有不良预后因素，无巨块： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 30GY,.,III-IV期经典型HL,低危组 ABVD6或Stanford V3 IFRT30-36GY高危组（IPS4）: 增强的BEACOPP方案4IFRT30-36GYIPS评分（1分/项）白蛋白 4G/LHB 10.5G/L男 45岁4期白细胞增多 15000淋巴细胞减少 8%， 600,.,结节型淋巴细胞为主型,惰性过程IA、IIA 期：IFRT 30-36其余： 化疗（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH） 化疗+IFRT 美罗华 美罗华+化疗 等待观察多年后进展者有转化为弥漫大B淋巴瘤可能,.,HD常用联合方案,.,Stanford V 方案的用法,.,BEACOPP方案,.,复发或难治性HD的治疗,二线化疗方案可选择NHL二线方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等ABMT、APBSCT可选择。,.,NHL治疗原则,惰性NHL: 1,2期放疗； 3，4期观察等待；出现症状治疗（COP，Rituximb,Fudarabine）侵袭性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵袭性NHL（类似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）,.,慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,生物标记：CD5,19,23,20; zap70,del17治疗： 苯丁酸氮芥强的松利妥昔单抗 氟达拉宾CTX 利妥昔单抗 COP，CHOP利妥昔单抗（CD20单抗） 阿仑单抗（CD52单抗）,.,利妥昔单抗(美罗华),联合 CVP（R-CVP）与CVP 方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示：TTF(治疗失败时间)（27个月 vs. 7 个月）;无进展生存期 PFS （32 个月 vs 15个月）;总缓解率（81% vs 57%) ，完全缓解率（41% vs 10%）;同时伴随极小的附加毒性。,.,CHOP方案,(C)环磷酰胺 750mg/m2，静注 第1天 (H)阿霉素 50mg/m2， 静注 第1天 (O)长春新碱 1.4mg/m2 静注 第1天 (P)强的松 100mg/m2，口服 第1-5天 21或14天一周期,.,滤泡性淋巴瘤,生物标记： CD10,20，BCL-2分级：按中心母细胞数量分级 1,2级：按惰性淋巴瘤 3级：按弥漫大B,.,边缘区淋巴瘤,生物标记： CD20+，CD5-,10-胃边缘区淋巴瘤： 1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林胶囊+甲 硝唑）+质子泵抑制剂 3月后复查 其余：IFRT、化疗、利妥昔单抗脾边缘区淋巴瘤：与丙肝有关，治疗丙肝可能消退,.,套细胞淋巴瘤,生物标记： cyclinD+,CD5 +,20 +,43+一线：R-CHOP，R-EPOCH， R-Hyper-CVAD二线：FC、FCMR、苯丁酸氮芥 沙利度胺、雷利度胺 硼替佐米难治,.,EPOCH方案：,VP-16 50mg/m2 ADM 10mg/m2 VCR 0.4mg/m2 化疗泵 CIV 24h，d14；CTX 750mg/m2，静脉滴注，d5；强的松片,60mg/m2/d，d15；21d为1个疗程。,.,Hyper-CVAD方案,环磷酰胺 400mg，p12h d1-3;地塞米松 40mg qd d1-4, d11-14;西艾克 4mg d4,d11;吡柔比星 80mg d4)，,.,弥漫大B细胞淋巴瘤,生物标记： CD20+，CD45+PET-CT检查意义大6-8个周期R-CHOP21(1A级推荐). R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B级推荐) IFRTR-DHAP, R-MINE,R-GDP,.,侵袭性NHL国际预后指数 IPI,.,利妥昔单抗,利妥昔单抗全面提高患者总生存率10%以上，仅伴随极小的毒副作用。3年总生存率：62 % (R-CHOP) vs. 51 % (CHOP) 5年总生存率 ：58% (R-CHOP) vs. 45% (CHOP),.,DHAP方案 顺铂20mg/m2,第15天; 阿糖胞苷1g/m2,q12h,第12天; 地塞米松40mg,第14天GDP方案 吉西他滨1000mg/m2,第1天和第8天 顺铂 2030mg/m2,第1-3天, 地塞米松注射液40mg/天,第1-4天MINE方案： 异环磷酰1.3 g/m2 ，第13天； 美斯钠400 mg，于IFO后0，4、8 h ，第13天； 米托蒽醌8 mg/m2 ，第一天； 足叶乙甙65 mg/m2，第13天。,.,伯基特淋巴瘤,生物标记： CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%)短疗程强烈化疗 CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX） IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）,.,淋巴母细胞淋巴瘤/白血病#,生物标记： CD10,19,20+，TdT+ CD 2,4,8+,CD3-按急性淋巴细胞白血病化疗（长疗程大剂） CALGB-ALL 诱导缓解、强化、维持三阶段,.,外周T细胞淋巴瘤,白血病型-成人T细胞淋巴瘤/白血病节外型鼻腔NK/T细胞淋巴瘤#节内型 外周T细胞淋巴瘤 非特指 血管免疫母细胞型 间变大细胞型 ALK+系统型-预后好 ALK-系统型 原发皮肤型-惰性,.,生物标记： CD