医保培训PPT演示课件

.,医保培训,.,内 容,一、医保门急诊、住院管理二、医保报销原则三、单病种管理四、审核与拒付,.,一、医保门急诊、住院管理,.,门诊管理,1、挂号、交费 医保患者就医时，需持社保卡挂号和交费，并建立北京地区医疗机构门急诊病历手册。 未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。,2、接诊 医生接诊时，要认真查看患者的历史就诊记录，避免重复开药，所开的检查、治疗、药品要严格执行医疗保险政策，并按规定书写门急诊病历手册。并对冒名就医者及时予以制止。,.,3、开具处方 医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”，处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独开自费处方。,4、处方药量规定 急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过一个月量。,.,5、代开药规定 对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药，并登记待查。,6、外购药 医保患者要求到定点药店购药时，医生应嘱病人持处方到医保办公室加盖外配处方印章。,7、诊断证明书 医保患者急诊就医结束时，应予其开具诊断证明书，写明就诊时间、疾病诊断，外伤患者还需注明伤因、手术名称等。因报销医疗费需医院提供诊断证明书时，医师应为病人提供，并注明 “仅供报销使用”，到盖章处审核盖章。,.,8、转诊、转院 医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。,9、门诊特殊病 包括： 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术及肝移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。 门诊特病患者要单独建立“特病” 门诊病历，同时将“特病”审批单放到病历中留存备查。每次就医时应先到病案室调取门诊“特病”病历，医生应在病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。对于“特病”用药与非“特病”用药，应分别开处方。,.,住院管理,1、办理住院手续 办理住院手续时患者应出示“社保卡”，并留存在住院处，待出院结帐时交还患者。患者住院期间“社保卡”不得外借，住院期间不得持“社保卡”发生任何门、急诊费用（包括挂号），否则住院费用不能结算。 患者应按规定交纳一定数额的预交金，用以支付医疗保险起付金及需要自费或个人负担的医疗费用。,2、住院治疗 应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。,.,3、病历要求（1）病历首页填写重点： a.病历首页填写完整，以保证上传信息的完整； b.主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、 费用给付评估的正确。 c.手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。（2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便费用审核时有依据。（3）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单。如：各种化验检查报告单、X线检查、CT、 核磁、B超报告单、病理报告单等 。,.,（4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。 （5）外伤患者病历书写注意事项： a.应记录外伤发生的时间； b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤； c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。 以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。 北京市基本医疗保险规定中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工伤保险报销。 （6）出院结算收费与医嘱相一致。,.,4、自费协议 凡提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务、药品、诊疗项目、服务设施、特需服务、个人部分负担等项目，医保均不予报销。 在自费使用情况下，医师要填写北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议），按项目填写清楚，告知患者或家属并签字，将协议书保存在病历中备查。,5、住院期间院外检查、治疗 患者在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用可先由患者现金垫付，其后持转诊单、收据及明细清单，及时到住院处办理记账手续，出院时按医疗保险的有关规定进行结算。,6、出院带药 出院带药不超过7日量，且7日内不能在门诊再开相同药。出院不允许带敷料。,.,二、医保报销原则,.,1、使用医保药品目录中注明“需个人部分负担”的药品，如无特殊标注即为个人负担10%，余按标注执行，如个人负担50%。2、使用医保报销范围内的药品，但属预防性用药、超适应症用药、超剂量用药、改变用药途径等，应按自费个人负担。3、使用医保报销范围规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自负。4、无物价收费标准的诊疗项目、医用耗材等靠收费，医保不予报销。,.,5、使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时：单项费用在200元以上（含200元）的，个人负担8%。贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性医用材料等），单项费用超过500 元（含500元）的，个人负担30%。使用人工器官等限额报销用品的，超限额部分个人负担。,人工器官医保报销限额,6、单病种、产科生育险按定额报销。,.,.,.,.,.,.,.,适1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,长链脂肪乳注射液,奥美拉唑注射液,适1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤；3.应激性溃疡。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,医保限适规定,.,辛伐他汀片,适1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,疝补片,仅限公费医疗和参加离休统筹的人员使用。,.,1、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外；2、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 3、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 6、按照国家和本市规定应当由个人自付的。,基本医疗保险基金不予支付范围,.,三、单病种管理,.,单病种付费，是采用按规定病种定额付费的结算方式，不按实际发生的医疗费用支付。 单病种费用支付额分为医保基金支付额、参保人员自付额两部分。,.,（一）单病种费用支付包含 住院的标准床位费、护理费、诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费、临床病理费及检验费等全部医疗费用。 除有明确规定的应由个人负担的费用，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。,.,（二）单病种支付项目和标准 (二级（含以下）定点医疗机构),.,.,（三）以下医疗服务费用不列入单病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付1、参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、空调费、陪住 床位费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）等；2、参保人员主动要求入住干部病房，超出医疗保险基金支付标准的 床位费；3、参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊 疗费用。,.,1、在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额的参保人员；2、参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的；3、参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗，并符合 中途转院标准的，其转科或转院后发生医疗费用，不执行单病种管 理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准。4、参保人员在患单病种疾病的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶 性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。,（四）以下情况不列入单病种管理范围,.,四、审核与拒付,.,医保拒付原因归类,（一）违反医保规定1、超医保目录限制2、单次开药超量3、累计开药超量（包括重复开药、提前开药）4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗,（二）违反医政、药监规定1、不合理用药 2、不合理使用材料、检查、治疗,.,（三）违反物价规定1、靠收费2、加收费有误3、分解收费4、申报项目与实际项目不符5、申请数量有误,（四）个人原因参保人员的违规行为,.,申报费用的监督管理,（一）申报费用真实 1.申报费用确系参保人本人当次的就医费用 2.申报项目与实际应用一致 3.常见违规情形： 接诊环节医师不查阅社保卡 不符合代开药情形允许就诊者替他人取药 允许就诊者冒用他人名义就医 挂床住院 将不符合住院标准的患者收治入院 申报项目名称与实际应用不符 申报项目数量与实际应用不符,.,（二）药品的审核,1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别 或级别限制、险种限制、医师执业范围限制等,2、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证,3、按处方管理办法使用：单次开药量规定等,4、合理用药点评机制：处方管理办法第四十四条、第四十五条,5、符合医政、物价、药监的其他规定,关注点：,1、急诊开药量超3天，门诊开药量超7天、30天2、累计开药超量（当日重复开药、提前开药）3、单笔医保内药品处方超2000元4、重点监控人员的费用,.,（三）诊疗项目的审核,1、计价单位、收费标准等应符合物价规定2、治疗项目由医务人员实际操作完成3、符合医疗操作内涵4、符合医保诊疗目录库规定：医院类别或级别限制、险种限制、申报 次数限制、申报时间限制等5、符合医疗器械注册证适用范围6、口腔、中医治疗、理疗等治疗科室应建立科室诊疗记录或门诊日志， 诊疗记录或门诊日志应涵盖以下必要内容：患者信息、疾病诊断情 况、具体操作日期、诊疗名称、操作医师等7、门诊手术类操作应有相应的手术记录,.,放射、超声检查、半导体激光治疗收费注意事项：,1、彩色多普勒超声检查：多系统检查不得按几个单系统收费或一人 收取 多人次费用。多个系统同时检查时，最高限价135元。2、CT扫描：头颈平扫180元、全身平扫310元，每日只能收一次费。3、数字化摄影（指DR、CR)：多部位的数字化摄影检查，不得收取 多次数字化摄影的费用（应按人次收费）。4、半导体激光照射（500mW）: 分钟/光斑 10元 医保限适规定：使用半导体激光进行组织切割、光凝止血、热凝固。,.,1、依据病情需要合理化验检查，禁过度医疗。2、查阅患者近期在本院的化验检查结果，禁短期内重复检查3、需动态观察的单项检验项目，禁重复“大组合套”检