陈香美--EPO的规范应用及EPO抵抗PPT演示课件

EPO的规范应用及EPO抵抗,EPO的应用基础及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI),内 容,.,2,EPO概况,EPO的两种类型：型含34%的碳水化合物，型含26%的碳水化合物。两种类型在生物学特性、抗原性及临床应用效果上均相同。人类EPO基因位于7号染色体长22区。传统认识中，EPO是一种作用于骨髓造血细胞，促进红系祖细胞增生、分化、最终成熟的内分泌激素。近年的研究认为EPO除促红细胞生成之外，还有其它作用。,.,3,红细胞生成,Maturecells,PrecursorsCellsErythroblasts,红细胞系,CD-34,StemCellPool,ProgenitorsCellsBFU-E CFU-E,Receptors,EPO抑制红系祖细胞凋亡,GM-CSFIL-3IGF-1SCF,EPO,新的细胞溶解 (RES/spleen),9-11 days,EPO强大的抗调亡作用，使红系祖细胞得以存活并最终向成熟红细胞分化。,.,4,EPO的产生,当机体缺氧时，肾小管间质细胞周围的氧分压随之下降，影响到胞浆中的还原状态，最终造成EPO表达增多。缺氧导致的EPO生成需要线粒体的参与。缺氧时通过线粒体的相关作用，使胞内的自由基活性氧增多，引起EPO表达增加。 血管紧张素（Ang）可以通过作用于血管紧张素型受体增加EPO的产生。,.,5,EPO作用的胞内信号转导机制,（1）EPOR-JAK2-PI3K（磷脂酰肌醇-3-激酶）途径;（2）EPOR-JAK2-ERKs（胞外信号调节激酶-1，2）途径；（3）EPOR-JAK2-NF-KappaB（核因子KappaB）途径；（4）EPOR-JAK2-Ras蛋白-MAPK（有丝分裂原活化蛋白激酶） 途径等,EPO胞内信号传导不是单一的级联通路，而是多个通路交联、互补、形成网络的复杂传导工过程。,.,6,EPO的抗凋亡作用,EPO能够快速启动原癌基因c-myc表达，发挥抗凋亡并维持细胞存活的作用。EPO并不能直接促进染色体复制和有丝分裂。,EPO强大的抗调亡作用，使红系祖细胞得以存活并最终向成熟红细胞分化。,.,7,新型EPO的临床应用,当前使用的rHuEPO都是单体EPO。最近利用基因重组技术，合成了一种二聚体EPO，它与单体EPO在药代动力学方面性质类似，但体内、体外二聚体EPO有高于单体数倍的促红细胞再生能力。,.,8,在脑缺血时的神经元保护作用,近来大量研究表明脑组织中也有EPO和EPOR的表达。同时发现EPO的生成量与脑组织的供血供氧情况相关。,脑缺血时，EPO的生成量成倍增加，并对神经元起保护作用。,EPO的新认识,.,9,脑缺血时EPO的产生机制,起初人们以为只有星形胶质细胞能产生EPO，后来发现包括神经元在内的多种神经细胞都能产生EPO。并且与肾小管间质细胞产生EPO的机制相似。,神经元和神经胶质细胞内氧化-还原状态的改变也能促使EPO表达增加。,EPO的新认识,.,10,EPO改善大脑血液循环作用,EPO能增强NO的扩血管作用，明显缓解血管挛缩，并能直接作用于血管内皮细胞，促进血管新生，在缺血部位建立侧枝循环，有助于缺血部位神经细胞的存活。,EPO的新认识,.,11,EPO的其他作用,神经元增生作用 促进神经系发育 保护红细胞膜 促进肠黏膜发育 对女性生殖系统的作用 增强放疗敏感性 增加促性腺激素、改善性功能,EPO的新认识,.,12,EPO的应用基础及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI),内 容,.,13,HLR在2001-2002年检测了过去11年间所收集的参加Boehringer Mannheim和Roche促红素beta 临床研究的CRF患者的血样，在超过6,000份标本中未能检测到抗体,有关促红素抗体的事件,第1例抗EPO抗体,发现EPO抗体引起的PRCA,107例与促红素alfa有关,1例与促红素beta有关,93年,98年,2002年5月,.,14,PRCA和促红素抗体之间的关系,患者体内出现促红素抗体 = PRCAPRCA =患者一定使用过促红素(已有1例报道)部分患者的抗体（免疫球蛋白分子）,阻断促红素效应,破坏幼红细胞,RBC减少，骨髓中新的红细胞不能产生严重贫血,或,.,15,生物制剂类型,动物原性蛋白(如：猪/牛来源的胰岛素)对外来抗原的反应?人蛋白衍生品(如：生长激素，VIII因子)病人本身的免疫性?重组人体蛋白(如：胰岛素，干扰素)?,.,16,大多数生物制剂可以诱导抗体产生,两种机制：对新抗原的反应性免疫耐受的改变,.,17,针对生物制剂的免疫反应类型,.,18,结构特性：氨基酸序列改变；糖基化的影响其它因素：检验污染和有纯度不够配方后续加工应用途径剂量和疗程病人因素其它未知因素,影响免疫原性的因素,.,19,EPO对免疫功能的影响,对T淋巴细胞的作用：使T淋巴细胞对有丝分裂原的增殖反应增加,对多形核白细胞的作用：改善多形核白细胞的吞噬功能,对B淋巴细胞的作用：直接刺激B淋巴细胞使抗体产生增加对B细胞的作用也可能是通过TH介导的,.,20,体内抗体产生机制,（促红素）,在本文所描述的病例中，抗促红素抗体的产生最可行的解释是由epoetin治疗引起的。N Engl J Med 2002; 346:469-475,.,21,B,Y,B,B,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,EPO,抗EPO抗体,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,骨髓红系干细胞,促红素抗体产生及红系损伤可能机制,产生的促红素中和抗体可以使红系干细胞受损，抑制红细胞发生。,.,22,结构特性,“非己化”程度由细菌和植物来源的药品 (streptokinase, staphylokinase, asparaginase)糖基化抗原位点的保护 (GM-CSF)对稳定性的影响 (interferon b),.,23,其它影响免疫性的因素,后续加工病毒灭活的VIII因子纯度不够和被污染胰岛素生长激素疗程,.,24,大部分生物药品有潜在的免疫原性免疫耐受性的改变与抗原决定簇存在的方式有关 (如： 聚集，形成胶态离子)用药途径不产生免疫原性, 但可以强化免疫原性,生物制品的免疫原性,.,25,Eprex病例（美国之外）Epogen病例（美国国内）,诊断日期,报导的病例数,有关促红素抗体的事件时间表,Epoetin患者发生的纯红细胞再生障碍，据提供给食品及药物管理局的资料。有9位Eprex病例的诊断日期未被报导。,.,26,促红素抗体的产生的原因,促红素产品的配方产品生产质量的控制产品要求的储存条件是否被遵守注射途径,.,27,促红素和促红素间的差异,.,28,促红素和促红素间的差异,N Engl J Med 2002; 346(7):469-475,They have slight differences in glycosylation; epoetin alfa has more sialic acid residues than epoetin beta.,（它们在糖基上有轻微的差别；促红素 比促红素含有的唾液酸残基多。）,.,29,促红素beta和alfa的配方,.,30,促红素beta和alfa的储存条件,.,31,确保精确规定的药物特性、纯度、生物活性和安全性,批号特性氨基酸组成肽定位图N端测序碳水化合物组成等电点活性和含量分析测定体内有效治疗成分测定体外生物活性免疫分析法测定成分,纯度和安全性分析SDS-PAGE测定TSK-HPLC聚合测定RP-HPLC降解产物测定内毒素污染检查(LAL法) 微生物计数测试不含人类致病病毒和肌浆网唾液酸含量测定ELISA法测定残余BSA残余DNA测定,.,32,其它影响免疫性的因素,用药途径s.c. i.m. i.v. local药品是否有免疫原性 如果药品有免疫原性，用药途径有些可以增加它的免疫原性病人的遗传背景MHC?血友病其它未知因素,.,33,皮下应用Epoetin 的生物利用度,皮下注射epoetin的生物利用度平均在 30% (range 15-80%)然而，许多研究表明与静脉应用epoetin比，皮下注射的剂量较少,Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther 1991; 50:702-12.Kaufman JS. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4):S127-51.,.,34,皮下注射较静脉注射清除的半衰期较长,清除半衰期 (h),*,*,*p 0.05 for epoetin beta vs epoetin alfa,Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther 1991; 50:702-12.,.,35,皮下应用epoetin,已有的证据支持：是配方本身而不是皮下注射途径应用Eprex 出现较多PRCA的主要原因,1. Levin A et al. Letter from the Canadian Society of Nephrology, 15 Aug 2002.,.,36,EPO的应用基础及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI),内 容,.,37,epoetin 应用理想途径应该考虑的几方面,效果 (epoetin 反应指数)费用 (per patient, percent of CKD patients)给药次数方便程度安全和耐受性,.,38,epoetin 应用的理想途径,在许多欧洲国家大量研究表明：皮下注射是用药的优选途径1,2在国际epoetin用药指南中推荐皮下用药3,4EPO产品的静脉和皮下用药比较效果相当,1. Valderrabano F. NDT 2002;17 (Suppl 1):13-8. 2. Pisoni et al. Contrib Nephrol 2002; 137:396402. 3. NKF. AJKD 2001; 37 (Suppl 1):S182-238. 4. EBPG. NDT 1999; 14 (Suppl 5):19-20.,.,39,与静脉注射比较减量皮下注射的优越性,Kaufman JS. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4):S127-51.,Mean 22 6,.,40,与静脉注射比较减量皮下注射的优越性,Kaufman JS. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4):S127-51.,Mean 37 8,.,41,0,1X,2X,3X,4X,5X,6X,0.1,1.0,10,102,103,104,EPO concentration (mU/ml),RBCproduction(ml/day),Normal,终末期肾脏病人需要更多的促红素,.,42,减量皮下注射与静脉注射的比较,在皮下注射组剂量平均减少32%(ITT analysis),Kaufman JS. N Engl J Med 1998; 339:578-83.,.,43,皮下注射增加疗效的机制,减少新的细胞溶解在没有EPO的情况下选择性破坏新生红细胞减少(如：在两次应用EPO的间隙)延长对红细胞生成的刺激延长EPO清除的半衰期静脉用药失效是由于抑制血液透析期间产生的细胞因子,Kaufman JS. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4):S127-51.,.,44,常规应用促红素的浓度时间曲线,1000,100,10,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Time (days),Concentration (mU/ml),Besarab et al JASN 1992.,.,45,皮下应用促红素节约开资,皮下和静脉应用比较的荟萃分析有916个病人参加的27个前瞻性临床研究 平均剂量减少30% (48 IU/kg/week; p 0.001)皮下用药平均节省费用 ：USD 1761 1080 /patient /year,Besarab A et al. Am J Kidney Dis 2002; 40:439-46.,.,46,皮下应用促红素在美国节约开资的潜力,Hynes DM et al. Am J Med 2002; 112:169-75.,.,47,减少剂量和次数皮下注射与静脉注射的比较,方便增加可以鼓励自己注射，增加顺从性每周一次皮下应用 epoetin beta 和每周3次效果相当,1. Locatelli F et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 119-5. 2. Weiss LG et al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 2014-9. 3. Cazzola M et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 2):88.,.,48,一周一次皮下注射epoetin beta可以有效维持血红蛋白水平,Weiss L et al. Nephrol Dial Transplant 2000; 2014-9.,.,49,Haematocrit (%),Time (weeks),Analysis period,Baseline,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,-5,-3,-1,1,3,5,1 xweekly,3 xweekly,一周一次皮下注射epoetin beta可以有效维持红细胞压积水平,Locatelli F et al. Am J Kidney Dis 2002; 40:11925.,.,50,每周一次和每周2-3次用药的效果和耐受性比较研究Epoetin指数 =与基线比增加的Hb / epoetin剂量,皮下注射和静脉注射对红细胞生成影响的比较,Epoetin dose(U/kg/wk),Epoetin index,500,400,300,200,100,5,4,3,2,1,3x/wk,1x/wk,3x/wk,1x/wk,2x/wk,3x/wk,IV,SC,Besarab et al. JASN 1992.,n=36,n=26,n=28,n=28,n=28,n=26,Hb 10.513.5 g/dl,Epoetin index,28%,88%,.,51,与静脉注射比较皮下应用的方便性,在没有永久性静脉通路的病人，皮下注射对病人非常方便皮下注射可以鼓励病人自己进行，这样减少了护理时间和费用,.,52,从静脉转为皮下注射改善epoetin引起的高血压,Navarro JF et al. Scand J Urol Nephrol 1995; 29:1114.,MAP：平均动脉压与基线比*p 0.05,*,*,.,53,皮下注射epoetin beta的耐受性,静脉和皮下应用Epoetin beta 都有良好的耐受性对治疗的接受程度和皮下注射epoetin beta 后局部疼痛与安慰剂相当皮下应用epoetin beta 较皮下应用epoetin alfa痛苦小,1. Gallar Ruiz P et al. Clin Drug Invest 2000; 20:151-8. 2. Raftery MJ et al. Clin Nephrol 2000; 54:240-5. 3. Veys N et al. Clin Nephrol 1998; 49:41-4.,.,54,皮下应用EPO,已有的证据支持：皮下注射途径并不是导致出现较多PRCA的主要原因1 ,而是Eprex配方本身“药品是否有免疫原性，用药途径不会产生免疫原性 ,1. Levin A et al. Letter from the Canadian Society of Nephrology, 15 Aug 2002.2. Besarab et al. in print,.,55,如何看待皮下应用EPO,与皮下应用其它EPO比较，NeoRecormon不增加PRCA的发病率12年来NeoRecormon 有很好的安全应用历史NeoRecormon 的安全性在2002年8月由欧洲管理权威机构证实对任何一种应用途径(IV and SC)没有改变或限制,.,56,推荐皮下注射EPO的国际指南,CKD和腹膜透析病人应该皮下应用Epoetin血透病人epoetin应用的最有效途径是皮下注射有可能时病人应该自己注射epoetin,1. NKF. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl 1):S182-238.2. Toffelmire EB et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10 (Suppl 13): S292-6.3. EPBG Working Group. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl 5):19-20.,.,57,EPO的应用基础及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI),内 容,.,58,贫血是维持性血液透析患者主要并发症之一，贫血后组织缺血缺氧及血液粘滞度下降，致使末梢血管扩张，外周血管阻力下降，心输出量代偿性增加，可导致心肌肥厚，同时心肌本身也存在缺血缺氧，两者共同作用可引起心力衰竭的发生。,贫血对维持性血液透析患者心脏结构和功能的影响,而心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首位原因，国外报道患者死亡原因中心力衰竭占50%左右（1），国内高达58.8%（2），在我们透析室统计为62.3。 因此探讨维持性血液透析患者贫血对心脏结构和功能的影响，对提高患者存活率及生活质量有非常重要的意义。,目的和意义,.,59,收集我院47例维持性血液透析伴贫血患者的年龄、血压、血红蛋白浓度及红细胞压积水平、超声心动图测定心脏四腔结构，射血分数，E/A比值，计算左室心肌重量指数（LVMI1.04 （LV EDD+IVS+LVPW）3-LVEDD3-13.6/BS A ），探讨贫血是否是影响心脏结构和功能的独立危险因素。 给予充分透析和纠正贫血治疗后，按照HB水平是否达到90g/L分为两组（贫血改善组和贫血未改善组），行治疗前后自身对照及两组之间比较，观察贫血的改善与否对血透患者心脏结构和功能的影响。,研究方法,.,60,逐步回归分析显示：贫血和高血压是引起心肌肥厚的独立危险因素。,直线相关分析显示：血红蛋白浓度（Hb）和红细胞压积（Hct）与左室心肌重量指数（LVMI）、左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD) 呈明显负相关（P0.05）。,研究结果,治疗后，36例患者Hb大于90g/L，11例Hb小于90g/L。两组之间比较，大于90g/L组的心脏结构及功能明显改善（P0.05）。,大于90g/L组自身前后比较，心脏结构及功能也明显改善（P0.05） ；小于90g/L组心脏结构及功能有进一步恶化趋势。,.,61,贫血改善前后比较，左室心肌重量指数及左房直径，左室舒张末期内径明显减小，射血分数升高（P0.05）,贫血改善组与未改善组心脏结构及功能指标,.,62,贫血改善组心脏结构及功能指标自身前后对照,贫血改善后，左室心肌重量指数明显减少，射血分数升高，E/A比值升高P0.05 。,.,63,贫血可以导致维持性血液透析患者心脏肥大，心腔扩大，心脏收缩及舒张功能损害。而且，与高血压同是独立危险因素。 贫血改善后有助于心脏结构及功能的恢复。 顽固性贫血患者，即使经过充分透析，纠正高血压等治疗后，心脏结构及功能恢复不理想，有进一步恶化趋势。,结 论,.,64,贫血对肾脏及心脏都是危险因素，贫血对肾脏的有害作用起始于Hb110g/L。贫血的纠正能使心率症状改善等。但有研究发现：在透析病人有严重的心脏病时贫血纠正到一般的目标值似乎没有多大好处，反而导致死亡率增加等。,贫血与肾脏及心血管,.,65,贫血对心脏的影响,为维持足够的组织氧供，机体出现血流动力学和非血流动力学的适应性改变，当Hb100g/L时这种适应性改变开始出现，包括心脏前负荷增加，血管阻力下降导致后负荷减低，两者都导致心脏的高输出状态，尽管心血管的反应是适应性的，但长期的此种将引发左室重构。,.,66,K/DOQI指南中EPO的应用,CKD和腹透病人应该采用皮下注射方式血透病人应首选皮下注射方式采用皮下注射方式时，应变换每次注射的部位,促红素应用途径,.,67,何时开始贫血检查,绝经期前女性以及青春期前病人血红蛋白小于11g/dl（红细胞压积小于33%）绝经期后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl（红细胞压积小于37%）,.,68,贫血的评价,血红蛋白（Hb）和/或红细胞压积（Hct）红细胞（RBC）参数网织红细胞记数铁的参数血清铁总铁结合力（TIBC）转铁蛋白饱和度（TSAT）：（血清铁TIBC）100%血清铁蛋白大便潜血检查,.,69,促红细胞生成素的缺乏,如果除了慢性肾脏病尚没有其它导致贫血的原因，而且血清肌酐2mg/dl，则贫血最有可能是EPO缺乏所致。,.,70,使用促红素治疗时需达到的血红蛋白及红细胞压积目标,血红蛋白（红细胞压积）需达到的目标为1112g/dl（33%36%）,.,71,对贫血治疗使Hb维持于90100g/L水平与120130g/L水平，对影响左室肥厚程度等心脏指数进展无明显差别，而高Hb水平的维持一般意味着促红素使用量的增加，这会增加促红素负作用出现的可能。 应考虑促红素治疗中的副作用如如高血压、纯红再障等，权衡利弊，个体化给与治疗。,使用促红素治疗时需达到的血红蛋白及红细胞压积目标,.,72,促红素应用剂量,皮下注射方式成人剂量：80120单位/周.公斤体重（通常为6000单位/周） ，分23次注射；儿童计量：5岁儿童，300单位/周.公斤体重。静脉注射方式刚开始应用的血透病人，剂量应为120180单位/周.公斤体重（通常为9000单位/周），分三次应用。,.,73,从静脉应用到皮下应用的转变,血透病人HgB/Hct尚未达到目标值，若从静脉应