第十二章异常分娩冉素PPT课件

第十二章 异常分娩云南省大理卫生学校 冉素一,1,目 录,第一节 产力异常第二节 产道异常第三节 胎位异常,2,学习目标,1.掌握子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断、处理与预防；狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理；臀先露的分类、诊断及处理原则。2.熟悉子宫收缩乏力对母儿的影响；子宫收缩过强的分类、诊断及处理；持续性枕后（横）位、肩先露的诊断及处理原则。3.了解软产道异常的分类。,3,本章重点、难点,重点：子宫收缩乏力的分类、临床特点和诊断及处理；狭窄骨盆的诊断及处理；臀先露的诊断及处理原则。试产的指征及试产过程中的注意事项。难点：难产及导致难产原因的判断。,4,异常分娩又称为难产，影响因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受阻称为异常分娩或难产。出现异常分娩时及时正确判断原因，恰当处理异常，保证分娩顺利和母儿安全。,概 述,5,第一节 产力异常,产力异常主要是指子宫收缩力异常。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,6,第一节 产力异常,案例 初产妇，30岁， 孕40周临产。规律宫缩18小时。检查：宫高32cm，腹围86cm，胎位LOA，宫口开大6cm，宫缩渐弱，2030秒/67分钟，4小时后复查，宫口仍开大6cm，S-1，骨盆外测量正常，胎心率140次/分，节律整齐。产妇一般情况好。请问： 1.该案例初步诊断是什么？主要诊断依据是什么？ 2.首选的处理措施是什么？,7,子宫收缩力异常的分类,8,一、子宫收缩乏力（一）原因 1.头盆不称或胎位异常 导致继发性宫缩乏力 2.子宫局部因素 可引起原发性宫缩乏力 3.精神因素 产妇恐惧、精神紧张 4.内分泌失调及药物影响 5.其他 膀胱充盈、过度疲劳等,第一节 产力异常,9,一、子宫收缩乏力（二）临床特点及诊断1.协调性子宫收缩乏力（低张性宫缩乏力）宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次10分钟。宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指按压宫底部肌壁不坚硬且出现凹陷，又称为低张性宫缩乏力。多属继发性宫缩乏力，常见于中骨盆及骨盆出口平面狭窄、胎先露部下降受阻等。,第一节 产力异常,10,第一节 产力异常,（二）临床特点及诊断2.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）宫缩失去正常的节律性、对称性和极性，宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫底部收缩力弱而下段强，出现极性倒置，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，故又称为高张性宫缩乏力。宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。多属原发性宫缩乏力，常见于头盆不称和胎位异常。,11,第一节 产力异常,（二）临床特点及诊断 3.产程曲线异常（1）潜伏期延长：潜伏期超过16小时。（2）活跃期延长：活跃期超过8小时。（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口扩张停止4小时。（4）第二产程延长（5）胎头下降延缓（6）胎头下降停滞（7）滞产：总产程超过24小时。,12,异常的宫颈扩张曲线,13,第一节 产力异常,（三）对母儿的影响1.对产妇的影响 因产程延长，手术产机率、生殖道瘘、产后出血、产褥感染率增加。2.对胎儿的影响 产程延长易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。助产机率增加使新生儿产伤率增加。,14,第一节 产力异常,（四）预防1. 进行产前教育，使孕妇能正确认识分娩，消除不必要的紧张心理。2. 临产前后鼓励多进食，保持正常的体力，必要时静脉补充营养。3. 加强产时监护，正确使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。,15,第一节 产力异常,（五）处理1.协调性宫缩乏力（1）第一产程1）一般处理：指导产妇休息、饮食及大小便；初产妇宫口开大4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。2）加强宫缩：人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注 经上述处理，试产24小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。,16,加强宫缩的方法,1.人工破膜 适用于宫口扩张3、无头盆不称、胎头已衔接者。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后注意观察羊水量、性状和胎心变化。2.缩宫素静脉滴注 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。应有专人守护，监测宫缩、胎心率、血压及产程进展等情况。3.地西泮静脉推注 适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。,17,第一节 产力异常,（五）处理1.协调性宫缩乏力（2）第二产程 若无头盆不称，应用缩宫素静脉滴注促进产程进展；若胎头双顶径已达坐骨棘下，可行阴道助产术；若胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。（3）第三产程 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，静脉推注缩宫素10U，加强子宫收缩，促使胎盘剥离与娩出。,18,第一节 产力异常,（五）处理2.不协调性宫缩乏力 原则是调节宫缩，使其恢复为协调性宫缩，宫缩转为协调性后若仍处于乏力状态，按协调性宫缩乏力处理。 在宫缩未恢复协调性之前。严禁应用缩宫素。 不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称和胎位异常，均应行剖宫产术。,19,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强1.临床表现及诊断宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩5次）。若产道无梗阻，产程进展极快，分娩在短时间内结束，总产程3小时者称为急产，多见于经产妇。若产道有梗阻（如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等），可出现病理性缩复环甚至发生子宫破裂。,20,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强 2.对母儿的影响易导致产妇软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血；宫缩过强易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。3.处理以预防为主。有急产史的孕妇，在预产期前12周应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。,21,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强 1.临床表现及诊断（1）强直性子宫收缩 子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。（2）子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环，此环位置不随宫缩上升，不同于病理性缩复环。,22,子宫痉挛性狭窄环,23,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强 2.处理立即寻找原因，及时纠正。停用缩宫素、停止阴道内手术操作等任何刺激。若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂缓慢静注，等待异常宫缩自然消失。若经处理无好转，或出现胎儿窘迫征象，立即行剖宫产术。,24,第二节 产道异常,案例分析 初产妇，28岁，G1P0孕40周临产。查：宫缩持续3040秒，间歇45分钟，髂棘间径21，髂嵴间径23，骶耻外径16，出口横径7，出口后矢状径6.5；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估计胎儿体重约3600g。思考：1. 该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2. 恰当的处理原则是什么？,25,第二节 产道异常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异常为多见。一、狭窄骨盆的分类1.骨盆入口平面狭窄 常见于扁平型骨盆。2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄常见两种类型，漏斗型骨盆和横径狭窄骨盆。3.骨盆三个平面狭窄每个平面径线值均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆。4.畸形骨盆 骨盆失去正常形态及对称性。,26,单纯扁平骨盆,27,佝偻病性扁平骨盆,28,漏斗骨盆出口,29,横径狭窄骨盆,30,均小骨盆,31,偏斜骨盆,32,第二节 产道异常,二、狭窄骨盆的诊断（一） 病史（二） 体格检查（三）产科检查1.评估头盆关系：做胎头跨耻征检查。2.评估骨盆大小：通过骨盆测量（内、外测量）。3.胎位及产程监测：,33,检查头盆相称程度,34,第二节 产道异常,三、狭窄骨盆对母儿的影响1.对产妇的影响骨盆狭窄易发生胎位异常、继发性宫缩乏力和胎膜早破继发宫缩乏力致产程延长或停滞，使产后出血、生殖道瘘、产褥感染发生率增加，同时胎膜早破也增加产褥感染的机会严重梗阻性难产若不及时处理，可致子宫先兆破裂2.对胎儿及新生儿的影响骨盆狭窄易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡产程延长、手术助产机会增加，易导致新生儿产伤、感染及颅内出血,35,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理（一）骨盆入口平面狭窄的处理 1.绝对性狭窄：应行剖宫产术结束分娩。 2.相对性狭窄：足月活胎体重3000g，胎位、胎心及产力正常，应严密监护下进行阴道试产24小时。试产24小时，胎头仍不能入盆，或出现先兆子宫破裂征象，或胎儿窘迫征象，应及时剖宫产术结束分娩。,36,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理（二）中骨盆平面狭窄的处理若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。（三）骨盆出口平面狭窄的处理若出口平面横径与出口后矢状径之和15时，经阴道助产分娩，应做较大的会阴后-侧切开，以免会阴严重撕裂。若两者之和15cm，应行剖宫产术结束分娩。,37,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理（四）骨盆三个平面狭窄的处理 若胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产。若胎儿较大，明显头盆不称，应及时行剖宫产术。（五）畸形骨盆的处理 畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。,38,第三节 胎位异常,胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，以头为先露的难产，又称头位难产，常见于持续性枕后位或枕横位。臀先露是最常见的异常胎位，肩先露是最不利于分娩的胎位。,39,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头枕骨持续位于母体骨盆后方或侧方，直至分娩后期也不能转向前方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,40,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位（一）诊断1.临床表现 易发生协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢，使产程延长，主要表现为活跃晚期及第二产程延长。枕后位由于直肠受压，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，发生宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。2.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方不易触及，腹前壁容易触及胎儿肢体，在胎儿肢体侧容易听及胎心。,41,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位（一）诊断3.肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囱在骨盆前方、后囟（枕部）在骨盆后方，耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位。枕横位时胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，耳廓朝向骨盆侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。 4.B型超声检查 能准确探清胎头位置。,42,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位（二）处理1.第一产程 嘱产妇向胎儿肢体方向侧卧，宫口开全之前，勿过早屏气用力。若产力欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。2.第二产程 若胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。3.第三产程 预防产后出血；做好新生儿窒息复苏抢救准备；仔细检查软产道，有裂伤应及时缝合，给予抗生素预防感染。,43,第三节 胎位异常,二、臀先露（一）分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为3类：1.单臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部，又称腿直臀先露。此类最多见。2.完全臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露，又称混合臀先露。此类较多见。3.不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后常转为足先露。 此类较少见。,44,第三节 胎位异常,二、臀先露（二）诊断1.腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。2.肛门检查及阴道检查3.B型超声检查 能准确判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、有无胎儿畸形等。,45,第三节 胎位异常,46,第三节 胎位异常,二、臀先露（三）对母儿的影响1.对产妇的影响 易导致继发性宫缩乏力和胎膜早破；产后出血及感染的机会增加；若宫口未开全强行牵拉助产，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。2.对胎儿及新生儿的影响 因胎膜早破，易发生脐带脱垂，脐带受压致使胎儿窘迫甚至死亡；分娩时后出胎头牵引困难，颅内出血、骨折、臂从神经损伤等产伤的发生率增高。,47,第三节 胎位异常,二、臀先露（四）处理1.妊娠期 妊娠30周前不需处理。妊娠30周后应予矫正。方法：胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术2.分娩期 （1）剖宫产 （2）阴道分娩 第一产程：产妇应侧卧，少做肛查及阴道检查，不灌肠，使用“堵”外阴方法，宫口近开全时，做好接产和抢救新生儿窒息的准备。第二产程：接产前应导尿。 三种方法：a.自然分娩 b.臀位助产 c.臀牵引术：一般情况下应禁止使用。第三产程：预防产后出血和感染。,48,胸膝卧位,49,堵臀助宫颈扩张,50,第三节 胎位异常,三、肩先露（一）诊断1.腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底高度低于妊