胆道术后并发症管理要点PPT演示课件

胆道癌术后常见并发症的处理要点,参考图书,肝叶/段切除,合并肝切除的胆道癌根治术,肝外胆道切除,胆道重建/吻合,并发症,肝断面胆漏,诊断要点：患者无黄疸时，腹腔引流液胆汁样，胆红素测定阳性可诊断。患者术后存在黄疸，若腹腔液引流液中胆红素浓度3倍血清胆红素浓度，可诊断。负压吸引时，引流液呈胆汁色，泡沫状，可协助诊断，引流不畅时，穿刺获得胆汁样液体亦可诊断。,肝断面胆漏,特点（不同于单纯肝脏切除的术后胆漏）：术中无法经胆囊管残端行胆漏实验，术中不易发现。若行肝叶或肝段的规则性切除，肝断面胆漏发生几率低。术后胆道内压升高，与肝断面胆漏发生明显相关。,肝断面胆漏,难治型,大致分型：A：胆管侧壁损伤或切断了末梢胆管而致胆漏（交通型）。B：切断了汇合点以远胆管分支出现的胆漏（非交通型）。,肝断面胆漏,治疗要点：通畅引流：胆漏一旦明确，应开始持续负压吸引。经引流管造影、增强CT可查明胆漏位置。导管被堵塞后需在X线下更换引流管。充分胆道内减压，主要依靠术中留置的胆道引流管，及PTBD。对于难治型胆漏需废除引流区域的肝实质，通常用无水酒精局部注射。,肝门部胆管癌术后，术中切断了B3分支致胆漏，经久不愈。术后第187天于该支胆管周围注射无水酒精废除引流区肝实质功能，后引流减少，窦道愈合。,吻合口缝合不全,诊断要点：吻合口附近引流液胆汁样液体，胆红素水平明显高于血清浓度，应考虑发生缝合不全。经术中所留置的胆汁引流管造影，可证实缝合不全，同时明确严重程度及与引流管的位置关系。造影时应注意：1.缓慢注入造影剂，防止胆管内压升高；2.对各种体位进行拍摄，例如左/右侧卧位伴轻度俯卧位造影，利于发现吻合口前壁缝合不全。,吻合口缝合不全,治疗关键点,吻合口缝合不全,治疗要点1：若造影显示引流管位置良好，漏出的造影剂可全部引出，则说明引流良好，可继续观察。可持续低压吸引，逐渐退管。持续发热、腹痛，白细胞和CRP升高提示引流不良，推荐增强CT检查。发现液体潴留，尽快引流（导丝更换引流管，穿刺引流）。注意术前开始胆汁培养+药敏实验，术后间断多次培养，观察菌群及敏感性变化（培养监测，常规每周两次）。,吻合口缝合不全,治疗要点2：若造影显示高度缝合不全，且肝内胆管内引流管脱落，则在感染发生前尽早开腹再次吻合。若增强CT提示液体潴留广泛，穿刺引流无效，应毫不犹豫的再次开腹，进行彻底的腹腔清洗及引流。,如何预防？,预防胆漏及缝合不全,术前准备,良好的胆道重建及胆肠吻合技术,术后通畅的胆管及腹腔引流,胆道重建/胆肠吻合要点,胆道重建的基本术式“Roux-en-Y胆管空肠吻合术”。合并肝脏切除的胆管癌根治术时常需吻合数支胆管，或者是相当细小的肝内胆管。若熟练掌握操作难度不是特别大的肝总管-空肠吻合术，也就能正确吻合肝内胆管和空肠。,胆道重建/胆肠吻合要点,Roux-en-Y胆管空肠吻合术基本注意事项：距Treitz韧带20cm左右切断空肠，将远端空肠袢经结肠后，穿过大网膜后方、十二指肠前方上提至肝门部。避免小肠系膜紧绷从而影响上提空肠的静脉回流。否则空肠出现水肿，难以吻合。空肠开口应比胆管口径略小，可向上提起粘膜椭圆形切除少许，防止操作时粘膜翻漏影响视野。,胆道重建/胆肠吻合要点,胆管空肠吻合术基本注意事项：使用4-0或5-0单丝可吸收缝线（PDS-TF），一层间断缝合。最好使用血管吻合器械（镊子、针持等）。空肠侧边距保持在3mm,胆管测保持在2mm。针距等分均匀，不能太密(胆管口径较大时3mm，口径较小时1-2mm)。看清内腔，确认缝合到了空肠和胆管粘膜。即使粘膜缝得多，也不会导致狭窄。吻合口狭窄几乎都是缝合不全引起的。,胆道重建/胆肠吻合要点,胆管空肠吻合术基本注意事项：原则上，直径1mm以上的肝内胆管均需吻合重建。若有多个肝内胆管开口，首先应该做胆管成形，尽量形成一个开口，但不能勉强。实在困难时，宁可分2个开口作吻合。以术者一侧为准，从位置较深的胆管开口开始缝合。靠近胆管侧打结，以免撕裂胆管壁，不得向已缝合的吻合口施加张力。,胆道重建/胆肠吻合要点,胆管空肠的后壁缝合要点：空肠侧上大号肠钳，防止肠内容物流出。空肠侧开口容易撕大，宜先做小切口，然后根据胆管口直径稍稍扩大。助手牵开周围器官组织，暴露术野，可用S拉钩将肝门部挡开，使术者看清进针点和出针点。胆管两侧各缝一针作牵引线，一律按空肠内空肠外胆管外胆管内的顺序进针。全部缝合置线后，将空肠靠近胆管，按顺序打结。,胆道重建/胆肠吻合要点,胆管空肠的前壁缝合要点：首先自空肠插入胆道引流管，并以后壁中点的结线固定。若术前留有PTBD管，可原封不动的将此作为术后胆道引流。缝合前壁时一律按空肠外空肠内 胆管内胆管外（或胆管外胆管内空肠内空肠外）的顺序进针。注意不要损伤肝中动脉。缝合左侧胆管壁时，术者可反持针，向外进针，便于缝合到左侧的角部。助手可轻提胆管壁和空肠壁，便于进出针。,胆道重建/胆肠吻合要点,胆道引流要点：原则上，所有肝管-空肠吻合都需要留置胆道引流。留置胆道引流管的主要目的是胆道减压，是否起支撑作用尚不明了。经肝、经空肠引出均可。经空肠引出时，应以后壁中点的线结固定，肝内胆管部分要剪侧孔，但空肠内的部分不留侧孔。经皮经肝引出时，头端不能进入空肠。肝管-空肠吻合口后缘均需留置腹腔引流管。,胆道引流管术后管理要点,术后管理要点：留置肝管-空肠吻合可使胆道减压完全，减少缝合不全及胆漏的发生。引流管用缝线固定在皮肤上，按顺序摆放，再用布胶布固定。引流瓶不能高于吻合口水平面，保持负压。按时检查和记录引出的胆汁量和性状，引流量减少时，要挤捏（milking）引流管。怀疑引流管堵塞时可先用注射器抽吸几次，必要时注射少量生理盐水冲洗（低压）。,胆道引流管术后管理要点,术后管理要点：要非常注意整理引流管和引流瓶，防止引流管拧转，缠绕。向患者说明引流管的重要性及护理方法。每日将外流的胆汁计量后，经空肠营养管或造瘘管全部回输肠道内。此举使得胆汁酸肝肠循环正常进行，有利于维持电解质平衡、促进肝功能的恢复，促进脂溶性维生素的吸收。,胆道引流管术后管理要点,术后管理要点：术后2周可经引流管行胆道造影，判断有无吻合口缝合不全或狭窄，并观察上提空肠袢的蠕动情况。造影时要低压、缓慢的注入造影剂。确认没有胆肠吻合缝合不全或狭窄的征兆后，可夹闭引流管1周，术后3周以后拔除。,腹腔引流管术后管理要点,腹腔引流要点：合并肝切除的胆管癌根治术后死腔大，必须放置腹腔引流，预防术后胆漏及吻合口缝合不全。放置引流管原则：沿直线放置，距离体表最短距离引出。引流效果好+方便更换引流管等操作。大切口时，在关腹的途中放置引流，而非关腹前放置。关腹后必须拍摄腹部平片，检查引流位置是否适当，若有改变，应再次进腹重新放置。,腹腔引流管术后管理要点,腹腔引流要点：血管及胆肠吻合口附近应选择质地柔软的引流管。常用硅胶制扁平引流管，持续低压吸引。发现逆行感染或脓性分泌物时，应先行引流管造影，然后更换引流管。,腹腔引流管放置位置示意：,腹腔脓肿,诊断及治疗要点：引起腹腔脓肿的主要原因是：肝断面胆漏、吻合口缝合不全，且引流不畅。患者术后发热、胸腔积液急剧增加、腹壁感染延迟不愈、肠管麻痹时要怀疑腹腔内脓肿。早期用超声筛查，用增强CT诊断，尽早在超声或CT引导下行穿刺引流。,术后腹腔内出血,分类：术后几天内发生的肝脏断面和结扎部位出血，无缝合不全、肝功能不全及感染存在。紧急行开腹止血或经肝动脉栓塞术（TAE），效果较好。术后10日以后发生的出血，多合并有缝合不全、腹腔感染、肝功能不全，即使能够止血，肝功能进一步恶化，易反复出血，预后极差。,术后腹腔内出血,预防要点：术后缝合不全及肝功能不全增加术后出血风险，应预防。术中用prolene线缝扎主要动脉血管；用大网膜覆盖胆肠吻合口及胰肠吻合口。术后发现腹腔引流液中出现胆汁和胰液时，保证通畅引流，同时进行局部持续灌洗引流以减轻消化液刺激，清除感染灶。,术后腹腔内出血,治疗要点：1周内的大量出血，腹腔粘连轻，多选择紧急开腹手术，止血，清除积血、积液。1周以后的出血