骨折医学幻灯片

.,1,骨折,2,.,第一节 概述,一、骨折的定义、病因、分类及移位：（一）定义：骨的连续性或完整性中断称骨折。（二）病因：1、直接暴力：2、间接暴力：3、肌牵拉力：4、积累劳损：5、骨骼疾病：,3,.,1、直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性、粉碎性骨折，软组织损伤常较重。2、间接暴力：骨折距暴力接触点较远。 暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。3、肌牵拉力：肌肉强力收缩，在肌内附着处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。,4,.,5,.,4、积累劳损：长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折。如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下13的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。5、骨骼疾病：骨骼有病变后（如骨髓炎、骨肿瘤等），遭受轻微的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。,6,.,（三）分类：,骨折分类的目的：在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。1、依据骨折是否和外界相通可分为： （1）开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。因与外界相通，此类骨折处受到污染。 （2）闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。,7,.,2、依据骨折的程度分类：（1）完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。（2）不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。,8,.,3、依据骨折的形态分类：（1）横形、斜形及螺旋形骨折：多发生在骨干部。（2）粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。（3）压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。（4）星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。（5）凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。,9,.,3、依据骨折的形态分类：（6）嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。（7）裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。（8）青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。（9）骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。,10,.,11,.,12,.,4、依据骨折稳定程度分类：（1）稳定性骨折：骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。（2）不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。,13,.,（四）骨折段移位：,大多数骨折均有移位，其发生的因素有：1、暴力的大小、作用方向和性质。2、肢体远侧段的重量。3、肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4、搬运及治疗不当。,14,.,骨折段移位的类型：一般有五种不同的移位（如图）。临床上常合并存在。,15,.,二、骨折的临床表现：,1、全身表现：（1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。（2）体温增高：一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。,16,.,17,.,2、局部表现：（1）骨折的一般表现：1）疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。2）肿胀及瘀斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀 ，皮肤可发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见瘀血。3）功能障碍：由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼，使肢体活动受限。,18,.,（2）骨折的专有体征：1）畸形：长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。2）反常活动：在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。3）骨擦音或骨擦感：骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。以上三种体征发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。,19,.,3、X线表现：诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45角位拍片。有的需要健侧片对比。,20,.,诊断：骨折的诊断主要依据病史和体征凡有三个骨折专有体征之一者即可确诊但有些青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折等需摄X线片明确诊断,21,.,三、骨折的并发症：,（一）早期的并发症：1、休克：（出血、疼痛）2、重要脏器损伤：（肝、脾、肺、膀胱、直肠、尿道等）3、重要周围组织损伤：（血管、神经、脊髓等）4、脂肪栓塞：脂肪滴进入血液中,22,.,5、骨筋膜室综合症：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常发生在前臂掌侧和小腿部。骨筋膜室容积骤减（包扎、压迫）骨筋膜室内容物体积骤增（血肿、水肿）,23,.,（二）晚期的并发症：1、感染：开放性骨折易发生，处理不当导致化脓性骨髓炎2、关节僵硬：长期固定可引起关节僵硬，造成肢体功能严重障碍3、骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。肘部最为多见,24,.,4、创伤性关节炎：关节面损伤5、缺血性骨坏死：又称骨无菌性坏死 ，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死6、缺血性肌挛缩：肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。为骨筋膜室高压综合症处理不当的严重后果,25,.,肱骨髁上骨折合并血管伤,26,.,四、骨折的愈合过程及影响因素：,（一）骨折愈合过程：骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程（骨折二期愈合过程）骨折愈合分为三个阶段：1、血肿机化期：2、原始骨痂形成期：3、骨痂塑型期：,27,.,1、血肿机化期：骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后68小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需23周方能初步完成。,28,.,29,.,2、原始骨痂形成期：由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需48周。,30,.,31,.,3、骨痂改造塑型期：原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为12年，成人为24年。,32,.,（二）影响骨折愈合的因素：,1、全身因素：年龄，患者健康状况。2、局部因素：骨折类型，骨折部位，软组织损伤程度，组织嵌入，感染。3、治疗因素：（1）反复、粗暴手法复位，过度牵引。（2）手术原因：取出大骨块，骨膜剥离太多，血管损伤，内固定不牢。（3）过早运动，不恰当的功能锻炼。,33,.,五、骨折的治疗原则：,治疗原则：复位、固定、功能锻炼。（一）复位：复位：将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。复位的方法：手法复位、牵引复位、手术复位。复位的要求：无痛和肌松。复位的标准：对位对线。,34,.,解剖复位：骨折段恢复了正常的解剖关节，对位、对线完全良好。功能复位：为不完全复位，要求复位后，骨端有50左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转。若手术切开复位应要求解剖复位。,35,.,骨折复位的要求：,1、旋转与分离移位必需完全矫正。2、下肢缩短移位，成人不超过1cm，儿童不超过2cm。3、与关节方向不一致的侧方成角移位，必须完全矫正，与关节活动方向一致的前、后方成角，成人10，儿童15可在骨痂塑形改造中自行矫正。4、长骨干横折，复位后骨折端对位至少应达1/3，干骺端3/4。,36,.,（二）固定：,分内固定、外固定。固定的目的：防止复位后的骨折再移位，为骨折提供良好的环境。不论采取何种方法都要求固定牢固、可靠。方法的选择：根据骨折的具体情况并结合医疗条件。石膏外固定 小夹板的固定牵引固定法手术复位内固定法 其它：如经皮外固定器和外展固定架,37,.,（三）功能锻炼 ：,功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗都无法代替。通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。不恰当的功能锻炼，将会影响骨折的愈合。动静结合，应力刺激可加速愈合,38,.,六、骨折急救和开放性骨折处理原则：,（一）急救：1、抢救生命：如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 2、包扎伤口：止血、包扎3、妥善固定：伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。就地取材。4、迅速转运：应迅速平稳送往医院。,39,.,（二）开放性骨折处理要点：,原则：及时正确的处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折变为闭合性骨折。开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。 防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端 ，闭合伤口或清除创面。,40,.,1、创口处理：清创争取在伤后68小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血。2、肌肉、肌腱、血管、神经的处理：一切失活的肌肉、肌腱、筋膜必须彻底清除；血管、神经尽量保留。,41,.,3、骨膜、骨端的处理：尽量少剥离骨膜，将骨折复位，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分，较大的游离骨片清洗后尽可能放回原处。4、固定方法的选择：伤口及骨折清创后，对污染轻的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有较为原则，污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引，石膏以及外固定架等来处理。5、抗生素的应用：开放骨折应使用抗生素；TAT。,42,.,七、骨折切开复位内固定：,1、切开复位及内固定指征： 骨折端间有软组织嵌入。 关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。 手法复位与外固定未能达到功能复位标准。 骨折并发主要的血管、神经损伤，在处理血管、神经时，宜同时开放复位与内固定手术。 多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。,43,.,2、内固定种类：钢丝螺丝钉接骨板与螺丝钉髓内钉脊柱骨折的固定器械,44,.,45,.,八、骨折的功能锻炼：,早期：伤后12周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。 中期：两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。,46,.,九、骨折愈合标准：,（一）临床愈合标准：1、骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。2、适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。3、 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。4、外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。5、连续观察2周骨折处不变形。2、4两项测定必须慎重，可先练习数日后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。,47,.,（二）骨折不愈合：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间仍未愈合时延迟愈合或不愈合（骨不连）。不愈合：X线显示骨折间隙明显，骨折端被致密硬化的骨痂封闭；必须手术植骨、内固定治疗。延迟愈合： X线表现未达“不愈合”的程度，骨髓腔未封闭；应找出原因，牢固固定，仍有愈合的可能。畸形愈合：未达到功能复位要求。有重叠、旋转、缩短、成角等。重者应再次手术。,48,.,第二节 上肢骨折,一、锁骨骨折：锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形。骨折较常见，好发于中1/3处，多发生儿童及青壮年。多因间接暴力（肩部、手或肘着地 ）造成；多为斜形或横行；直接暴力多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。,49,.,（一）移位特点：,因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上、后移位；远段因上肢重量及胸大肌牵拉向前、下移位。,50,.,（二）临床表现：,局部肿胀、淤斑，肩关节活动受限健手托患肘，头偏向患侧局部压痛，扪及骨折端与骨擦感若暴力强大，骨折移位明显。可能造成臂丛神经与锁骨下血管损伤X线可确诊幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一,51,.,锁骨骨折,52,.,（三）治疗：,1、三角巾悬吊：儿童青枝骨折及成人的无移位骨折，悬吊患肢34周2、手法复位及绷带固定：适用有移位的锁骨骨折（1）复位：局麻，病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，助手在前面用手挤压断端辅助复位,53,.,2、手法复位及绷带固定：（2）横“8”字绷带固定：复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。34周拆除。3、可切开复位内固定：合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，开放性骨折，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。,54,.,手法复位横行8字绷带固定：,55,.,三、肱骨髁上骨折：,以小儿最多见，占儿童肘部骨折的3040%，好发年龄为512岁。有时可损伤肱动脉、正中神经、桡神经。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形。,56,.,（一）移位特点：,根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲型。 1、伸直型：最多见，占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。,57,.,伸直型肱骨髁上骨折,58,.,伸直型肱骨髁上骨折,59,.,2、屈曲型：较少见，约占5%。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。肘关节正侧位片能确定骨折及移位情况,60,.,（二）临床表现：,儿童手部着地受伤史肘部肿痛、瘀斑，肘部后突，处于半屈位局部压痛，骨擦感，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常注意观察，有无神经血管受伤：桡动脉博动，手的感觉及运动功能肘关节正侧位X片不仅能确定骨折及移位情况，还为选择治疗方法提供依据,61,.,（三）治疗：,1、手法复位外固定：对肿胀较轻，无神经血管损伤者，可试手法复位手法复位的要点为：先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形。屈曲型骨折，复位后固定于屈曲4060；伸直型骨折，复位后固定于小于90120屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。,62,.,2、持续牵引：适用于骨折超过2448h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。尺骨鹰嘴牵引，重量12kg，35 天肿胀消退后，手法整复。,63,.,3、切开复位内固定：适用于手法复位失败、污染不重的开放性骨折、合并血管神经损伤者交叉克氏针或拉力螺钉固定,64,.,三、桡骨下段骨折：,桡骨远端3cm范围内骨折，中老年人多见。多为闭合骨折。 （一）移位特点：伸直型骨折（Colles骨折）：最常见，间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。多横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位。屈曲型骨折（Smith骨折）：较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。,65,.,桡肌下端伸直型骨折典型移位,侧面：餐叉畸形正面：枪刺畸形,66,.,（二）临床表现：,腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。X线摄片可清楚显示骨折及其类型。,67,.,（三）治疗：,手法复位小夹板或石膏固定治疗为主牵引下矫正重叠移位，用力将远折段向掌侧及远侧挤压，同时屈腕尺偏位注意恢复腕关节的正常倾斜角复位后小夹板或 石膏固定2周，再 改为腕关节功能位 继续固定24周后 功能锻炼,68,.,第三节 下肢骨折及关节损伤,一、股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。,69,.,股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为110140，平均127。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的额状面形成的角度称为前倾角，正常为1215。,70,.,71,.,股骨头血供：,园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支：沿股骨颈进入股骨头。 关节囊支：来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。,72,.,73,.,74,.,（一）分类：,1、按骨折部位分为：头下型：全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。经颈型：骨折面完全通过颈部，此型甚为少见。基底型：骨折面接近转子间线。头下型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。,75,.,头下型骨折,经颈型骨折,基底型骨折,76,.,2、按X线表现可分为：内收型：远端骨折线与髂嵴连线的夹角（Pauwels角）50，骨折端容易错位，为不稳定骨折。外展型： Pauwels角30，两骨折端接触多，不易移位，稳定。,77,.,（二）临床表现：,1、中老年病人，跌倒受伤史2、髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分病人仍可行走3、下肢缩短外旋畸形4、局部压痛及轴向叩击痛（+），少有 髋部肿胀及瘀斑5、X线表现： Bryant三角及Nelaton线异常,78,.,79,.,股骨颈骨折（头下型）,基底型,80,.,（三）治疗：,1、非手术治疗：（1）适应症：稳定型骨折（无明显移位，外展型，及嵌入型）年龄大，全身情况差合并严重心、肺、肝、肾功能障碍（2）治疗方法：下肢持续皮肤牵引，卧床6 8W，锻炼股四头肌，踝足趾的屈伸活动三不：不侧卧，不盘腿，不内收8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走,81,.,2、手术治疗：（1）适应症：内收型骨折，有移位的骨折65岁以上的老年人骨折青少年的股骨颈骨折（2）手术方法：X线透视下，闭合复位，经皮穿针固定切开重复位内固定（钢板、螺钉、髓内钉） 65岁以上的老年人，人工关节置换术 （3）术后处理：卧床休息23W，6W后扶双拐不负重行走。,82,.,83,.,84,.,三、膝关节半月板损伤：,在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态，无血液供应 内侧半月板呈“C”形，外侧半月板呈“O”形正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用半月板血供差，损伤后很难自行修复,85,.,86,.,（一）发病机制和分类：,半月板损伤可发生在外侧、内侧或内外两侧。研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。损伤的四个因素： （踢球动作） 半屈、内收外展、挤压和旋转破裂的半月板如部分滑入关节之间，形成“交锁”。十字韧带和侧副韧带可同时损伤。,87,.,88,.,（二）临床表现和诊断：,半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。 膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时明显，屈伸功能障碍。关节疼痛、肿胀和积液，弹响。部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。严重者可跛行。,89,.,检查半月板损伤的几个特殊试验 膝关节过伸试验 过屈试验 研磨试验 回旋挤压试验（Mc-Murray）没有一个试验可单独诊断半月板损伤强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。,90,.,回旋挤压试验：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。,91,.,研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。,92,.,X线检查：除膝关节的其他病变与损伤关节镜检查：直接观察半月板损伤的部位、类型，是否合并其他关节内病变，并可进行活检和损伤半月板修复或部分切除MRI：无损性，但准确性不如关节镜,93,.,（三）治疗：,急性期：关节积液（积血）无菌穿刺抽液加压包扎；手法解除关节“交锁”，管型石膏固定于伸直位4周。慢性期：及早手术切除，以防创伤性关节炎。不主张完全切除。 关节镜：缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。,94,.,第四节 脊柱骨折,脊柱骨折十分常见，暴力是引起的主要原因，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大予后差。好发部位：活动度大的胸腰段和颈5、6节段常合并脊髓或马尾神经损伤，导致瘫痪和致残,95,.,每个椎骨分椎体和附件两部分 临床上将脊柱分为：（1）前柱：包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部 （2）中柱：包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带 （3）后柱：包括后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突及棘间、棘上韧带中、后柱包裹了脊髓和马尾神经，故脊柱骨折病人必须了解是否有中柱损伤,96,.,97,.,一、分类：,脊柱的“三柱理论”，六种运动：Y轴：压缩、牵拉和旋转X轴：屈伸和侧方运动Z轴：侧屈和前后移动,98,.,根据受伤时暴力作用于脊柱X、Y、Z轴上的力量可分为：（1）单纯性楔形压缩性骨折（2）稳定性爆裂型骨折（3）不稳定性爆裂型骨折（4）Chance骨折（5）屈曲牵拉型骨折（6）脊柱骨折脱位,99,.,100,.,二、临床表现和诊断：,有严重外伤病史主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况。,101,.,检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤影像学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；常规正侧位。可确定骨折部位及类型。CT了解椎体的骨折情况；判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。MRI检查：对脊髓损伤极有价值。可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。,102,.,三、急救：,由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。保持脊柱的伸直位，可用平托法及滚动法，防止躯干扭转或屈曲，禁止楼抱或一人抬头，一人抬腿。对颈椎损伤病员，要专人固定头部并沿纵轴略加牵引与躯干一起滚动。移至木板后头部用沙袋或衣物固定于中立位。,103,.,104,.,四、治疗：,胸腰椎骨骨折若合并其它严重复合伤，应首先抢救生命，待病情平稳后再处理骨折1、非手术治疗：适用于单纯性楔形压缩性骨折，椎体压缩不到1/3者卧硬板床休息，骨折处加垫，使脊柱后