新生儿缺血缺氧性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病,平顶山市第一人民医院,新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息（主要指产前和产时）导致的脑缺氧或（和）缺血后的严重并发症，其基本病理改变脑水肿、出血、细胞凋亡与坏死，病情轻重不一，重症患儿多遗留神经后遗症，如脑瘫、癫痫、智力低下等。,据统计，我国每年新生儿HIE的发生率约为活产儿的36，其中15%20%在新生儿期死亡，存活者中约25%30%存在不同类型和程度的远期后遗症，成为危害我国儿童生活质量的重要疾病之一。,病因,缺氧是HIE发病的核心，缺氧缺血性损伤可发生在围产期各个阶段，出生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常、羊水胎粪污染及胎动减少，宫内窘迫的原因可与孕妇患有全身性疾病如：糖尿病、贫血、心肺疾病、妊娠高血压有关，也可与胎盘脐带异常影响胎盘血液供应和胎母气体交换所致。,病因,出生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征、重度溶血、休克等，如不能及时正确纠正，可导致HIE的发生。,病理,脑水肿 缺氧导致细胞能量代谢衰竭，ATP生成减少，细胞内外离子紊乱，导致神经细胞肿胀，脑容积增大，灰白质分界不清，脑室受压，严重者脑水肿不可逆，出现神经元坏死。神经元坏死 严重的缺氧后，神经元在短时间内出现坏死，脑部的某些部位存在易感性，如：大脑皮质、基底核、脑干、小脑。出血 缺氧后导致酸中毒、血管内皮损伤、脑内血流动力学改变，常出现原发性蛛网膜下腔出血。脑梗死 缺氧导致酸中毒从而引起脑血管痉挛。,临床表现,意识障碍 过度兴奋：易激惹，肢体颤抖，凝视，睁眼时间长等；过度抑制：嗜睡，甚至昏迷。肌张力异常 肌张力增强常表现为肢体过度屈曲，被动活动阻力高，下肢往往重于上肢，肌张力减弱变现为头竖立差，肘过中线，四肢松软。原始反射异常 主要是吮吸反射、拥抱反射，轻时表现为活跃，重时减弱、消失。颅内压增高 可表现为前囟张力增高，颅缝分离，严重时常伴呼吸异常和惊厥。脑干症状 可出现中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不整，呼吸暂停、瞳孔对光反射迟钝或消失。,临床表现分级,可分为三度；出生后1224小时内常有以下表现：（1）轻度：表现过度兴奋、拥抱反射稍活跃，肌张力正常。吸吮反射和前囟门正常。持续24小时左右，三天内多好转，预后良好。（2）中度:嗜睡或迟钝，肌张力、吸吮反射、拥抱反射减弱，常伴惊厥，前囟门张力正常或稍饱满，可有轻度中枢性呼吸衰竭。多在一周内好转，反之预后严重。（3）重度：昏迷，肌张力松软，吸吮反射、拥抱反射消失，频发惊厥，有瞳孔改变，前囟门紧张，伴有中枢性呼吸衰竭，病死概率高，存活者多有后遗症。,诊断要点,1.有围生期缺氧病史，如母亲有高血压、妊高症、胎儿宫内胎动增强，胎心增快或减慢、羊水被污染。出生后有窒息。2.有神经系统的症状体征。3.颅脑超声检查，应动态观察。中、重度者脑室周围尤以侧室外角后方有高回声区（系白质软化、水肿所致）,4.CT检查 根据脑白质低密度范围可分为：（1）轻度；散在、局灶低密度影分布2个脑叶。（2）中度;低密度影超过2个脑叶。白质、灰质对比模糊。（3）重度；大脑半球呈弥漫性低密度影，灰白质界限消失，侧脑室变窄，可伴颅内出血。,5.磁共振成像（MRI） 能检出缺氧缺血性脑损害、脑实质局限性出血，多发性囊性脑软化、基底节出血、脑室周围软化，而且发现髓鞘形成是否延迟或异常，能判断其神经发育情况。6.脑电图及脑干诱发电位 脑电图表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波暴发式或持续性弥漫性慢活动；出现“暴发抑制”、“低电压”、“电静息”则为重度缺氧缺血性脑病。听觉和视觉诱发电位亦能一定程度上反映缺氧缺血后损伤。,7.血清肌酸激酶同工酶（CK-BB）活性增高，反映脑组织损伤，也可测定神经元特异性烯醇化酶，S-100蛋白等。,治疗,1.支持治疗 对每一名患儿仔细观察、监测，采取措施维持体内环境稳定。（1）保持血气和酸碱平衡（2）监测血压和心率；如有血容量不足可输血浆10ml/kg,必要时滴注多巴胺每分钟57ug/kg或者多巴酚丁胺每分钟515ug/kg,维持血压、心率在正常范围。（3）监测血糖；宜维持血糖在4.55.0mmol/L（8090mg/dl)（4）保持血细胞比容在0.450.60.,2.对症处理（1）及时控制惊厥；负荷量苯巴比妥钠20mg/kg,10分钟内静脉缓慢推注或肌注。如未能止痉，间隔1520min加用5mg/kg,直至总负荷量30mg/kg.给负荷剂量12小时后，给维持量每日5mg/kg，分2次。有低钙血症可给10%葡萄糖酸钙2ml/kg,加等量葡萄糖液缓慢静注。,2.脑水肿的治疗：无血容量不足时，最初23日入液量控制在每日60ml/kg.颅内压明显增高时亦可用甘露醇0.50.75g/kg静注，每68小时1次。视疗效酌情维持，但有颅内出血者甘露醇慎用。地塞米松每次0.5mg/kg,每日2次，一般用23日。3.止血药物 疑有颅内出血者可选用维生素K1 ,每日5mg,酚磺乙胺（止血敏）每次10mg/kg,每日23次；卡巴克络（安络血）每次125mg,每日23次，共3日。,4.脑细胞代谢激活剂 选用胞二磷胆碱每日0.1g,静滴3060min,10日为一个疗程。可用13疗程。该药在有活动性出血时不宜使用；脑活素每日1ml,10日为一疗程。这类药物主要适用于病情中度患者。5.亚低温治疗 自20世纪90年代以来，动物实验已经证实亚低温对新生动物缺氧缺血损害具有显著的神经保护作用。其可能作用机制为：降低脑组织氧耗量，保护血脑,屏障，抑制乙酰胆碱、儿茶酚