如何当好一名急诊

如何当好一名急诊科医生,武清区人民医院急诊科：张秀兵,一、 急诊医学,一、急诊医学专业,急诊医学专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌、肾脏等内科分科和普通外科、骨科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科综合而成。在一些发达国家，培养一个急诊科医生需要11年(即4年大学自然基础课、4年大学医学基础临床课的学习及毕业后3年急诊专业培训)的时间，因为当好一名优秀的急诊科医生必须有扎实的、多学科的基础理论知识和全科知识，以及熟练的、全面的基本操作技能。,急救医疗服务体系（Emergency Medical Service System, EMSS）,在我国EMSS为院前急救、医院急诊科、ICU三环相扣的急救模式，实践证明，这种急救链条环环相扣，构成快捷、有序、高效救命的连续服务模式。,急诊医学的特点,最少的数据，最短的时间。最果断的思维和果断的决策展开救治。最简单有效的方法。,综合性医院急诊科的特点,急诊科是医院拯救生命和救治急危重症的前哨急诊科接诊的急危重症多，病情变化快，随时可能危及患者生命。一切以病人为中心，强化责任意识，具备过硬的业务技术本领，是急诊科医生的基本准则。急诊科是体现医院综合医疗救治水平的缩影急诊科经常面对急危重症患者、突发事件和其他应急任务，要求急诊科医生有过硬的业务素质，才能做到与时间同赛跑，与死神比速度，从而体现医院的综合医疗救治水平，提高抢救成功率。急诊科是展示医院形象的第一窗口急诊病人病情急、变化快，对服务质量要求很高。急诊科医生必须坚持“以人为本、患者至上”的服务理念，在医院的第一窗口展示医务人员视病人如亲人、急病人之所急、主动优质高效服务的良好形象。,急诊科医生的工作环境和接诊患者的特点,患者的病、伤情急，家属和患者病人的心情急、要求高、期望值大。患者的病程短，病史资料及相关信息不全，即时留给医生分析思考的时间短，判断和确诊的难度大。急诊急救的疾病谱广泛，许多重症病人混杂其中，需要急诊医生在短时间内筛查出真正危重的病人。目前我国大中城市综合医院急诊科接诊的患者年龄构成比以老龄病人占大多数，且多为常见病、多发病，由于种种因素，这些本应在社区或门诊解决的问题都涌向综合医院急诊科，增加了后者的压力。诸多综合医院的急诊工作环境不尽如人意，场地及空间有限，加上病人数量多，卫生资源偏紧，造成分流困难。在相当多的综合医院，急诊医护人员编制不足，经常处于超负荷工作及亚健康状态，急诊医护人员的付出与收入待遇不相称。,急诊患者的病、伤情特点,（1）、发病急，致伤突然，病情、伤情变化快，随机性和不可预测性强。（2）、病情复杂，疾病谱广泛，有跨科的疑难急危重症。（3）、伤害（多发性创伤、中毒等）患者的特点：受损部位多，组织损害广泛而严重；受累器官多，生理机能影响大而广，不同器官可相互影响，创伤反应复杂、持久、显著；表面可见的创伤常掩盖内脏的损伤，容易漏诊；伤势重，死亡率高；病情发展快，并发症多，致残率高。,病人、家属、社会对急诊科医生诊疗的期望,要求整个诊疗过程快捷、安全、有效。要求医疗费用低廉，医疗行为最小创伤。,二、如何当好一名优秀的急诊 科医生,1、当好一名优秀的急诊科医生的必备条件：急诊科医生是解决一个“急”字，处理一个“危”字。急诊科医生必须苦练内功，扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技术。急诊科医生需要敏捷的思维、忙而不乱的心态，这是急诊医生必备的内在因素。,2、当好一名优秀的急诊科医生应有的临床思维方法：确定出目前哪些问题将首先危及病人生命。确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况。确定出目前哪些问题是病人最难以忍受的痛苦。确定出目前哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。 总体原则：先救命、后辨病。,3、当好一名优秀的急诊科医生必须做好的事情：必须有全心全意为病人服务的信念。必须有吃苦耐劳、后天下之乐而乐的思想准备。必须有扎实的专业理论基础和熟练的操作技能。必须有敏捷的医学循证思维能力。必须有健康的体格和良好的体力支配。,4、急诊科医生当前存在的困惑：病人和家属对医疗费用和医疗行为的不理解；病人和家属对急诊医生所做出的医疗决策不配合；由于人文因素导致的沟通障碍。,5、当好一名优秀的急诊科医生必须掌握科学的急诊思维方法按照诊疗规范、临床路径行事。要学会善于观察与思考，学会沟通与对话，具备良好的人际能力，保证医疗安全。重视业务培训，做到师生互动，教学相长。,6、当好一名优秀的急诊科医生，必须建立正确的急诊临床思维, 应当进行长期的、有计划和有目的的训练在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估。急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。 急诊医生除了要进行医疗工作外，还需要具备管理、组织及协调能力，还要面对许多社会问题，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识。急诊医生要学会在逆境中正向思维，具有良好的心态和坚定的事业心，自我完善，不断进取。,急诊科医师应该具有的素质,7、急诊科医师应该具有的素质心理素质：反应敏捷，情绪稳定，自控能力强，思维宽泛。人文素质：较强的人际关系能力，高度的责任心，爱心，同情心及奉献精神。业务素质：专业知识广泛，基础扎实，实际操作能力强，经验丰富，成为一专多能人才。,急诊医师的优势,8、急诊医师的优势急诊患者为原生态，未经干预治疗便于医师发挥独立思考诊断，锻炼思维决策能力便于决策争取治疗措施避免受别人影响便于观察用药作科学研究,急诊抢救,9、急诊抢救能训练医生识别能力果断决策能力应变能力与家属充分沟通能力心理承受能力快速反应能力,三、应该严格遵守的核心制度,首诊负责制度,一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。,四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。,急危重症抢救绿色通道的制度,为了使急诊抢救病人及时治疗，以挽救病人的生命为目的，特建立急危重症手术抢救绿色通道，并作如下规定：1.急危重症抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由门急诊科、放射科、B超室等地，能够直接进入抢救室或手术室进行抢救。2病情危急重的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室先进行抢救，然后再补办挂号手续。外伤后有活动性出血的患者，分诊台护士应立即送达清创室，并通知外科医师前来处置，由家属或陪人补办挂号手续并缴纳有关医疗费用。,3.心跳、呼吸骤停的患者，应立即开始心肺复苏，同时送抢救室抢救，家属或陪送人员应补办挂号手续。凡心衰、呼衰、肾衰等脏器功能衰竭，休克，多发伤，急性大出血，急性中毒，电击伤、溺水，需心肺复苏或紧急手术挽救生命的急危重病人，凭医保证、身份证、工作证、离退休证、保险卡或银行卡等有效证件可直接进入急诊绿色通道进行救治。4.急诊绿色通道严格执行首诊负责制，使患者顺利进入急诊绿色通道。5.来本院就医的急危重患者按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由本院人员陪送。,6.进入急诊绿色通道的急危重病人标明“急危”标志，急诊药房、收费处、各检查室、手术室须优先处置患者的就诊事宜。急诊医护人员对进入急诊绿色通道的病人应遵循方便、快捷、安全的原则进行急诊处置。7.病情需要会诊时，会诊医师必须在接到电话后应于5分钟内会诊到位。若有必要，急诊科值班医师有权传呼院内有关人员参与抢救。急诊科急危重病人的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科医师以上人员决定。,8.对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重病人须遵循以下条款实施救治：专科医师于决定手术治疗后立即用电话通知手术室，手术室当班护士应记录病人的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术组人员、通知人姓名等。急诊科当班医师或专科医师应在5分钟内开除术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查。术前医嘱由急诊科当班护士在10分钟内完成。手术室接到手术通知后立即通知麻醉师，麻醉师必须在30分钟内完成各项准备。急诊科派员与专科医师一道将病人送入手术室，并与手术室护士、麻醉师当面交接班。急症抢救手术由相应职称的外科医师主刀。所属科室负责通知家属到住院部办理住院手续并协助催交医疗费用。手术完成后病人入住相应专科科室，如有争议由医政科裁决。,9.遇大批伤病员、中毒或传染病、严重多发伤、复合伤、外籍伤病员、高级领导干部应及时向本科主任汇报，同时向医政科、业务副院长或医院领导报告，以便组织抢救。10.必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其它用品的充足、完好。,急诊会诊制度,急诊医疗是整个医疗工作的重要组成部分,有其特殊性和重要性，其工作的优劣在短时间内直接影响着病人的生存质量和生命安全。急诊会诊制度是保证疑难危重病人及时诊断治疗的重要制度。要求会诊人员在短时间内到达会诊现场，因此，要求有关人员必须做到以下几点;1会诊者必须是高年资住院医师以上人员。2危重抢救病人会诊医师接到电话通知后5分钟内到达，一般病人会诊医师10分钟内到达，记录会诊时间并签字。3会诊者必须做出相应处理，并做好记录。4分诊护士或主班护士做好时间记录。5急诊值班医生接诊危重患者需立即报告上级医师或总值班，由上级医师主持抢救工作。6对违反以上规定并造成严重后果者由医院相关部门作出相应处理。,危重病员抢救制度,一、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。三、急诊抢救由急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。四、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。,五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与病员单位取得联系，以便得到配合支持。七、抢救室的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。八、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。九、实行“先抢救、后付费”原则。,四、服务流程与时限,急性创伤,急性创伤的急诊服务流程 (1)初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290%。（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。对于静脉的使用，第一为快速补液和（或）监测中心静脉压；第二为快速补液或胶体液；第三为补液和用碱性药或针对脑水肿的脱水药等；第四为血管活性物质药物。在有穿刺置管的条件下，静脉切开已经不作为首选。,（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。,急性创伤急诊流程时限初步迅速判断病情 立即人工气道的建立和管理原则 5分钟迅速建立中心静脉通路和液体复苏 1-5分钟系统查体和检查 按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度5-10分钟X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。30-45分钟改良氧利用率的监测 急诊实施确定性救命手术30-60分钟,急性颅脑损伤急诊流程,急性颅脑损