妊娠期高血压疾病-课件

妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,本病占母死亡率15，孕产妇第二大死因围产死亡率及致病率的主要原因发病率为68，多发生于妊娠20周以后是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一 系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿头 晕、头痛、眼花、黄疸抽搐昏迷）,一、概 述,二、分 类,三、诊断 根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。,（一）病史 了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素 （1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊 乱者；（2）寒冷季节或气温变化过大时（3）年轻初孕妇或高龄初孕妇（4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇（5）贫血、低蛋白血症者（6）体重指数大于0.24者（7）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及 葡萄胎）（8）家族中有高血压史,详细询问患者于孕前及妊娠20周前有 无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病此次妊娠经过，出现异常征象的时间,（二）临床表现高血压 若初测血压有升高,需休息1小时后再测,以真实反映血压情况, BP140/90mmHg 注意点：手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜,蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重. 注意点：取中段尿测定，以免白带污染所致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应24h尿蛋白定量。,3. 水肿 妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝部开始,卧床休息12h后,水肿不消退,同时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周增加0.5Kg,表明有隐性水肿注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。,4.自觉症状 妊高征初起仅血压升高,患者可能完全没有自觉症状,待病情发展到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前期注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查， 膝腱反射多亢进,5.子痫发作 妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。 特别注意：发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关,子痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫 少数发生在分娩过程中，即产时子痫个别发生在产后24h内称为产后子痫,子痫抽搐可分为四期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约10秒左右。强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约20秒。抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时12分钟。昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。,院内子痫发生的原因： 产时因产程停滞静滴缩宫素 一夜未眠半夜急诊 临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕,子痫的诱发因素:无产前检查 33%未按时产前检查 23%未及时诊断 7.0%产前检查正常,产时产后子痫 17%硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20% (丛克家编著),（三）辅助检查血常规、血粘度检查 测定 血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度大于1.6和血细胞比容0.35，提示血粘度增加及血液浓缩存在。,2.尿液检查尿量 10001600ml/24h，每小时30ml蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情（子痫 前期）严重尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和 子痫,3.肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。,4.凝血功能的测定 重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P）等，了解有无凝血功能异常。,5.眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,6.其他检查 心电图、超声心动图可了解心功能常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状 况及胎儿成熟度检查,四、鉴别诊断慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等症状，易与妊高征相混。,高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别,五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血,急性肾功能衰竭 HELLP综合征 产后出血 产后血循环衰竭,（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡,六、妊娠高血压疾病的治疗(一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善 微循环，防止并发症的发生。 加强母胎监测，确保母胎安全。 促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠, 降低围产儿死亡率。,（二）一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的 孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。 卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。 饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充 铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生 低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐 避免常规使用利尿剂,（三）子痫前期轻度的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周12次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；一般在门诊治疗，也可住院观察； 37周后可终止妊娠；小剂量镇静剂,（四）子痫前期重度的治疗 应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1. 解痉 是治疗子痫前期重度的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。,硫酸镁是首选的解痉药物1.作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。降低对血管紧张素的反应性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛。,2.硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据 药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而 改变。4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度 达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L， 1.5 h后50% MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50%输注的MgSO4有肾脏排出。 1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,3.硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度1.73mmol/L中毒血镁浓度 3mmol/L血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,4.硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h询问患者的感觉呼吸困难、肢体肌肉软弱无 力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心 瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系,5.硫酸镁用药方案 - ：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。 方案 ： 硫酸镁15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴 速；停滴6小时后肌注硫酸镁5 g，一天总 量20g，次日重复给药。 适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠 高血压疾病子痫前期轻度患者,方案： 先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以后继续按方案治疗。 适用于妊娠高血压子痫前期重度,方案 ： 先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治疗。 适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度,方案： 先静脉注射硫酸镁4g+5% GS 20ml，推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案 适用于子痫,6.以下情况易发生镁离子中毒：A、血肌酐114.9umol/l,维持量应减半，必要时检测血镁浓度。B、低蛋白C、体重极低D、低钙时,2. 镇静（1）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。 口服吸收快，1 h达峰浓度。 肌注生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、 高胆红素血症、肌张力低。 在4h内娩出者慎用。,（2）哌替啶（度冷丁）作 用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛， 术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100 mg, 1020 min起效， 11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其 他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,3.降压何时使用降压药?当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时,可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。,降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张直接作用于血管。受体活性物质血管收缩 受体活性物质血管扩张作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶， 抑制血管紧张素转换为血管紧张素通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张减少钙跨膜内流,常用降压药：肼屈嗪小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量， 肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。拉贝洛尔为、受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量； 具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。剂量：50 100mg加入5% GS250500ml中静滴， 血压稳定后改口服 100mg，一日2次。,硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩 张，血压下降。剂量；10 mg，一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5g/min开始，根据 血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。,甲基多巴 兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降 压作用。 剂量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS 静滴，每日一次。硝普钠为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对 胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。 剂量：50mg+5%GS500ml,避光静脉滴注。,4.适当扩容 扩容指征：血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6，或尿比重1.020； 扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂； 扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量； 扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。,5.利尿适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：（1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊 高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱 平衡。（2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁 用于心衰竭及肺水肿。,6.适时终止妊娠终止妊娠的指征：（1）孕周36周；（2）子痫前期经积极治疗2448 h仍无明显好转者；（3）子痫前期患者，孕龄36周，胎盘功能减退， 估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松 促胎肺成熟后终止妊娠；（4）子痫控制后612h的孕妇,终止妊娠的指征,（5）可疑胎盘早剥；（6）孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上 腹疼痛、恶心、呕吐；（7）肝肾功能进行性损害；（8）重度FGR（胎儿生长受限）（9）羊水过少导致胎心率曲线异常；,终止妊娠的方式：（1）引产适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者催产素静滴产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况 第一产程观察产程进展，保持孕妇安静 第二产程阴道助产，缩短产程 第三产程预防产后出血产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠,（2）剖宫产病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。,7.子痫的处理（1）立即控制抽搐：硫酸镁+镇静剂；降压药静脉滴注；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。,（2）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠 堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命