麻醉前评估

2018/6/15,1,麻醉前对病情的评估,浙江省人民医院医院 麻醉科,2018/6/15,2,麻醉前检诊 - 1-重要性,充分的麻醉前对病人的检测、评估和准备，不仅提高安全性，减少并发症，加速病人康复，且可扩大手术范围和适应证，使一般认为难以接受手术治疗的病人得到适当的手术治疗如果不注意或不进行麻醉前对病情的评估和准备，则有可能导致临时取消手术，或由于了解够、估计不足和准备不足而出现严重问题甚至危及病人生命的后果,2018/6/15,3,1. 获得有关病史（包括现病史、个人史、既往病史、过敏史、手术麻醉史和药物应用史等）、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状的资料以及拟行手术的情况，完善术前准备并制定合适的麻醉方案。2. 指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧。3. 根据病人的具体情况，与手术医师取得共识。,麻醉前检诊 -2-目的,2018/6/15,4,1、阅读病历，了解其病史、体格检查和化检结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，弥补漏检或尚未报告结果的必须检查的项目。追询重要而病历无记载的历史，实施重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等）。,麻醉前检诊 -3-基本内容,2018/6/15,5,2、对病人的病情和体格情况的评估：一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术（无充足的麻醉前和术前准备时间，麻醉难度以及风险偏高,麻醉前检诊 -3-基本内容,2018/6/15,6,ASA分为五级1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。,麻醉前检诊 -3-基本内容,2018/6/15,7,我国根据临床实践经验将病人的病情和体格情况分为两类四级详见表2-1,麻醉前检诊 -3-基本内容,2018/6/15,8,2018/6/15,9,一、全身情况1、体重指数（BMI）来表示较切合实际。BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2。标准体重的男性的BMI约22kg/m2，女性约20kg/m2。BMI 2529kg/m2为超重。BMI大于或等于30kg/m2即为肥胖，若体重超过标准体重的100%以上者为病态肥胖。2、营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低3、对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不宜低于80g/L。血细胞比容以保持在30%35%较有利于氧的释放,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,10,二、呼吸系统1、急性呼吸系统感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制12周后施行2、对肺功能的评估：例如肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比70%、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定或分侧肺功能测定。动脉血气分析简单易行，可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,11,简易的床旁肺功能的测试方法1. 屏气试验（弊气试验） 先让病人作数次深呼吸，然后让病人在深吸气后屏住呼吸，屏气时间在30s以上为正常；短于20s，肺功能属显著不全。2. 吹气试验 让病人尽量深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过3s，示用力肺活量基本正常。如呼气时间超过5s，表示存在阻塞性通气障碍。3. 吹火柴试验 用点燃的火柴举于距离病人口部15cm，让病人吹灭火，如不能吹灭，可以估计FEV1.0/FVC%60%，第1秒用力肺活量1.6L，最大通气量260umol/l sgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因卧床 3分腹内，胸外或动脉外科 3分急诊手术 7分总计 53分,2018/6/15,19,4、Coldman等提供了估计非心脏手术的危险性的9个因素和计分方法：按积分多少分为4级：05级为I级，612分为II级，1225分为III级，26分为IV级，与前述心功能分级大致相关。累计分值达III级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中和术后死亡病例中的半数以上可发于此级病人。,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,20,（二）心律失常1、窦性心律不齐多见于儿童。但如见于老年人则可能与冠心病有关，或提示病人可能有冠心病2、窦性心动过速，对因发热、血容量不足、药物和心脏病变引起者，主要应治疗病因，有明确的指征时才采用降低心率的措施。,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,21,（二）心律失常3、室上性心动过速较多见于器质性心脏病者，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进和药物毒性反应。4、一过性或偶发性房性早搏或室性早搏不一定是病理异常，但如发生于年龄较大（如40岁以上）的病人，尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系则，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，如室性早搏系频发（5次/分钟），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R on T），易演变成室性心动过速和心室颤动，需对其进行治疗，择期手术宜推迟,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,22,（二）心律失常5、阵发性室性心动过速一般认为属病理性质，常伴有器质性心脏病。6、房性心律失常与术后死亡率之间有一定关系，可能是因为房性心律失常与器质性心脏病关系较为密切之故。心房颤动最常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏疾病，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适。7、右束支传导阻滞多属良性，一般无弥漫性心肌病变，麻醉可无顾虑。左束支传导阻滞多提示有弥漫性心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因素而产生血流动力学紊乱，双分支阻滞包括右支传导阻滞病人有可能出现三分支阻滞或发展成为完全性房室传导阻停对莫氏II型病人和莫氏I型其心率260umol/l sgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因卧床 3分腹内，胸外或动脉外科 3分急诊手术 7分总计 53分,2018/6/15,26,四、肝1、重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术。,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,27,四、肝2、从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面。血浆蛋白的测定和血清胆红素的测定都较能反映肝的损害情况；有肝实质性病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能发生凝血机制障在一。给予维生素K1和补充凝血因子。,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,28,四、肝3、血液中胆红素浓度明显增高，可使迷走神经的张力增强，易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。对上述可能出现的情况应采取适当的预防指施,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,29,四、肝4、麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解（生物转化），肝功能不全时，药物的降解和消除速度减慢，应酌减药物剂量。在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有效活性部分增多，易过敏或中毒,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,30,肝损害程度估计（CHILD分级),轻 中 重血清胆红素 34.2 34.2-51.3 51.3血清白蛋白 35 30-35 30腹水 无 易控制 不易控制神经症状 无 轻度 昏迷前期营养状况 好 尚好 差，消瘦手术危险 度 小 中 大,2018/6/15,31,五、肾临床上比较重视较简单的血浆肌酐浓度的测定。血浆肌酐也可在一定程度上反映肾功能，如其浓度132.6mol/L以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率的降低一半。血尿素氮（BUN）也是常检测的项目尿浓缩和尿稀释试验（最简单的是用测比重的方法）也有助于对肾功能的了解,全身情况和各器官系统的检诊,2018/6/15,32,全身情况和各器官系统的检诊,五、肾肾病病人常合并有其他感染，应特别注意避免抗生素的肾毒性所引起的损伤慢性肾疾病，注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中宜保持适当尿量,2018/6/15,33,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,六、内分泌系统对甲状腺功能亢进（甲亢）病人应了解其使用哪些药物来控制甲亢，避免甲状腺危象巨大的甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿大等有可能影响呼吸道的通畅。应了解病人气管是否受压，受压时间长生和受压程度，判断有无气管环软化的可能,2018/6/15,34,全身情况和各器官系统的检诊,六、内分泌系统对糖尿病病人，首先应了解其属于胰岛素依赖型抑非胰岛素依赖型，所用控制血糖的药物和剂量，目前血糖是否已控制在合适水平对胰岛素瘤病人应了解其低血糖的发作和控制情况。此类病人多肥胖。应对其心血管功能和肺功能进行评估,2018/6/15,35,全身情况和各器官系统的检诊,六、内分泌系统肾上腺皮质醇增多症病人存在高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况，应作出评估嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺性心肌炎、营养代谢失调等。麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况。术前准备的重点放在控制高血压和改善容量,2018/6/15,36,全身情况和各器官系统的检诊,六、内分泌系统肾上腺皮质功能不全多由于长期使用激素治疗或自身免疫反应所致，也常见于老年人或久病衰弱者。注意合理使用替代疗法,2018/6/15,37,全身情况和各器官系统的检诊,七、中枢神经系统应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断。如瞳孔大小、光反应和眼球运动等均有助于对昏迷深度的判断（glasgowe评分）。应根据颅压高情况决定需否进行哪些紧急处理，应避免麻醉前用药、麻醉以及血流动力学的波动使颅内高压进一步恶化,2018/6/15,38,全身情况和各器官系统的检诊,八、胃肠道对急症手术人应注意有无“饱胃”或胃肠胀满，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解持、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷,2018/6/15,39,全身情况和各器官系统的检诊,九、水、电解质和酸碱平衡了解病人的水、电解质和酸碱平衡状态，如对饥饿或禁食引起的酸中毒就应以改善能量供应或营养为主；如低钾血症是由于糖尿病酮症酸中毒引起，纠正酮症酸中毒应注意电解质与电解质与酸碱平衡之间的关系。例如低钾血症常与低镁血症、低钙血症同时存在，补钾时常应同时补镁。低钾血症可引起碱中毒，碱中毒亦常伴低钾血症,2018/6/15,40,全身情况和各器官系统的检诊,九、水、电解质和酸碱平衡慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操这过急。例如慢性低钠血症，一般最快的纠正速度也不应使血钠浓度增高超过0.5mmol/（Lh），否则可能引起中枢神经系统的脱髓鞘病变。血钾浓度已纠正至正常范围，并不说明全身性的低钾已充分改善,2018/6/15,41,全身情况和各器官系统的检诊,十、血液病应着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的原因及并存症情况常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏，血友病（甲型）等,2018/6/15,42,病情方面、手术和麻醉这三方面辩证关系手术风险：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临床改变术式麻醉风险：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和手术水平、缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障,麻醉和手术的风险因素,2018/6/15,43,一、抗高血压药首先应弄清病人术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用常用的药物有：血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞药和-肾上腺素受体阻滞药，有时也结合使用利尿降压药。1-肾上腺素受体阻滞药则主要用在嗜铬细胞瘤这类病人对于已使用抗高血压药的病人，目前一般不主张术前停用抗高血压药,对麻醉前治疗用药的评估,2018