危重患者病情观察与护理抢救

,危重患者的病情观察,什么是危重病？,重点： 1、一般情况的观察 2、意识状态和瞳孔的观察 难点： 1、浅昏迷和深昏迷的对比 2、瞳孔的观察,一、病情观察的意义与方法 意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。, 方法： 1.直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器。,二、病情观察的内容 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,一、 一般情况,面容与表情皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠,（1）常见的典型面容,急性病容：表现为面颊潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,（2）皮肤与黏膜观察颜色、温度湿度、弹性、水肿、囊肿、皮疹等贫血病人：口唇、结膜、指甲苍白肺心病、心力衰竭：鼻尖发绀休克：皮肤湿冷心源性水肿：下肢 全身水肿,呕吐物与排泄物,(1)时间：清晨妊娠呕吐 夜晚或凌晨幽门梗阻(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐 后可缓解不适感。,(3)性状： 幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色胆汁反流入胃 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长(6)气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 有机磷农药中毒大蒜味,(7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍,（6）排泄物 ：汗液、痰液、粪、尿等 （7）睡眠：形态 时间，有无难以入睡、失眠或睡眠中易醒,,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,二、 生命体征,三、中心静脉压（cvp）正常值：512cmH2O小于2-5cmH2O, 右心房充盈不佳或血容量不足大于15-20cmH2O，右心功能不良。有发生肺水肿的危险，应减少输液，酶情给予快速洋地黄制剂等措施。,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡 昏迷:浅昏迷、深昏迷,意识障碍的程度,四、意识,五、瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.,异常瞳孔5mm瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大,(3)对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏 光亮处收缩 昏暗处孔散大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失。常见于危重或深昏迷病人。,六、自理能力完全依赖、协助、自理三个等级,七、心理状态 有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应,八、特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应 。,危重病人案例分析,陈诗正，男，77岁，汉族，居民，已婚，高淳县阳江镇北固杭村。因：”反复咳痰喘20余年，加重半发力、纳差半月入院。患者二十余年前开始出现反复出现咳嗽、咳痰、喘息，尤其气候变化或受凉后为甚。半月余前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄色痰，易咳出，胸闷气喘明显，伴乏力、纳差，无胸痛，无盗汗、咯血，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，在当地医院输液治疗十天后患者症状略有好转，具体治疗不详，患者今晨突然出现症状加重伴气急、胸闷，遂来我院就诊，门诊拟”COPD伴感染“收入院。患者自发病以来饮食、睡眠欠佳，小便正常，时有便秘，近来体重略有减轻。体格检查：体温37.5，脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压110/50mmHg ，脉氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度贫血貌。平车推入病房，睑结膜苍白，巩膜无黄染及出血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白、紫绀，咽无充血，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，可闻及广泛干湿性罗音，四肢末端紫绀，关节活动自如，双下肢无浮肿。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重视，否认肺结核、血吸虫、伤寒等病史。否认青霉素药物及食物过敏史。于2013-10-07转上级医院进一步治疗。,初步诊断及辅助检查,COPD伴感染、型呼吸衰竭、重度贫血予抗感染、化痰、解痉平喘等支持治疗辅助检查：血气分析，血常规、电解质，大小便常规，肝功能、肾功能、肺炎支原体、痰培养、心电图、胸部CT、心脏彩超等,阳性体征,阳性体征：中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比8.5%，RBC1.29*1012/L,HGB60g/L血气分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端脑钠肽前体：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L,入院治疗,1、来立信、先舒（抗感染）2、奥克（护胃）3、氨茶碱（解痉平喘）4、甲强龙（控制炎症急性发作）5、速尿及安体舒通（利尿）6、成分输血（营养支持）,护理诊断,(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力、有关。(3)营养失调，低于机体需要量 与低热、食欲差、呼吸困难及机体的消耗增加有关。（4）自理缺陷 与病人体力