休克与感染

外 科 休 克,浙江大学医学院附属第二医院外科王 平 主任医师,概 述,休克(shock)是一个有多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。是一个亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程,概 述,有效循环血容量 单位时间内在心血管内流动的血量SIRS：全身炎症反应综合症MODS：多器官功能障碍综合征 MOF：多器官功能衰竭,休克的分类,国际（国内）上分为低血容量性（含失血及创伤性）感染性心源性神经源性血管源性（过敏性）外科常见：低血容量性和感染性休克,休克的病理生理,各类型休克共同的病理生理基础有效循环血容量减少组织灌注不足（缺氧 ）导致微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害,休克的病理生理,微循环的变化休克代偿期“ 只出不进” 代偿期休克抑制期“ 只进不出”微循环衰竭期（DIC）,抑制期,理解的关键：毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应敏感，对酸的耐受性差。相反毛细血管后括约肌则对儿茶酚胺反应迟钝，对酸的耐受性强,休克的病理生理,代谢变化无氧代谢必然产生代谢性酸中毒能量代谢障碍，血糖升高 内脏器官的继发性损害（MODS or MOF）休克时微循环重新分布，内脏血流量减少，不仅对肺、肾、心、脑和肝的损害，并引起胃肠道黏膜缺血和细胞缺氧 细菌移位和内毒素移位，加重SIRS并最终发展为MODS胃肠道被认为是不可逆性Shock和MODS的“启动器官”,休克的临床表现,代偿期（休克早期）神志清，P、R、Bp，口干、皮肤湿冷，尿抑制期（休克期）,休克的临床表现,*成人的低血容量性休克,休克的诊断,早期诊断非常重要血压下降及尿少等已进入休克抑制期,休克低血压,休克的监测 一般监测,精神状态 反映脑供血与全身循环状况肤温与肤色 体表灌流状况血压 稳定血压是治疗关键，不是休克敏感指标；BPs90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现,休克的监测 一般监测,脉率 变化在血压变化之前尿量：是肾灌流的指标，少尿是休克及复苏不完全的表现；高渗利尿、尿崩、尿道损伤例外,休克指数,休克的监测 特殊监测,中心静脉压CVP近心脏的腔静脉压力，反映血容量及右心功能正常值：512cmH2O（？）临床意义结合BP指导临床输液,参见P32 表3-1,休克的监测 特殊监测,肺毛细血管楔压（PCWP）应用Swan-Ganz漂浮导管可测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉及左房、右室压力PCWP正常值：615mmHg临床意义，较CVP敏感有严格适应证,临床上当发现PCWP增高，即使CVP正常，也应限制输液,休克的监测 特殊监测,心输出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析血清乳酸盐测定估计休克及复苏的变化趋势正常值：11.5mmol/L乳酸盐/丙酮酸（L/P）10:1,休克的监测 特殊监测,DIC监测PL80109/LPT延长3以上Fbg1.5g/L或进行性降低3P（）RBC破碎超过2%,有三项以上（），结合临床即可诊断DIC,休克的治疗,治疗休克的重点恢复灌注对组织提供足够的氧最终目的防止MODS,休克的治疗,急救处理处理引起休克的原发伤、病休克体位头和躯干抬高2030，下肢抬高1520建立静脉通道保持呼吸道通畅用药维持血压给氧、保温