最新国际肺癌TNM分期标准(第7课件

最新国际肺癌TNM分期标准(第7版),肺癌分期最初形成于上世纪40年代,Denoix观察到肺癌预后存在的明显的不同,提出肺癌预后与原发肿瘤大小、部位、局部侵犯范围、局部淋巴结受累情况和远道转移情况相关,也就是TNM最初的概念。此后国际肿瘤分期协会及美国癌症分期协会每10年对包括肺癌在内的肿瘤分期进行修正。TNM分期系统不仅对预测肺癌的预后具有准确、方便的特点,而且具有指导临床治疗的作用。对影响肺癌预后的单因素和多因素分析均提示肺癌分期是影响预后主要的独立因素。,国际抗癌联盟(U ICC)最新版恶性肿瘤的TNM分期标准计划于2009年颁布实施。 新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分,也将在2009 年发布。,国际肺癌研究中心( IASLC)早在1998年就启动了新一轮肺癌分期标准修订的研究计划,其第7版肺癌分期标准的修订稿已于2007年8月刊登于Journal of Thoracic Oncology ( Volume 2, Number 8, August 2007) ,其研究成果将成为2009年新版U ICC肺癌分期标准(第7版)的主要依据。,目前世界各国使用的U ICC第6版肺癌TNM分期标准是2002年颁布的,它继续沿用了1997年第5版肺癌TNM分期标准,未行任何修改至今已经10年。,新标准所采纳的数据来自于19个国家的46个研究中心,包含了自19902000年经过以上各中心治疗的67725例非小细胞肺癌病例,其样本量远远多于以前的各个版本,因而更具广泛性和权威性。,新版TNM分期主要变更内容,T分期将T1分为T1a ( 2cm)及T1b ( 2cm,3cm) 。将T2 分为T2a ( 3cm, 5cm) 及T2b ( 5cm, 7cm) 。肿瘤 7cm由原来的T2归为T3。原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3。原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4。胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)归为M1。,N分期继续使用原N分期方法。,M 分期将M1分为M1a 及M1 b: 胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a。远处转移(肺/胸膜外)归为M1b。,TNM 分期T2bN0M0由IB 期改为A期。T2aN1M0由B期改为A期。T4N0-1M0由B期改为A期。,1997年第5版国际肺癌TNM分期标准和2002年与第5版完全相同的第6版的不足,分期依据来自于从19751988 年间积累的5319 例非小细胞肺癌的病例,其样本量相对较小。那时胸部CT检查尚未被广泛应用于临床工作来帮助判断临床分期,因而临床分期并不十分准确。被用于研究的病例资料主要来自于同一医疗机构(4351例患者来自MD Anderson癌症中心) ,其数据不具广泛性和代表性。研究对象主要是以外科手术治疗为主的病例,而不是目前普遍采用的多种治疗模式的病例。缺乏内部及外部的评价标准也是其弱点之一。,新国际肺癌TNM分期标准(第7版)的优势,研究对象是来自于19902000年这10年间的被诊断为肺癌的病例,之所以选取这个时间段,是因为这10年间国际上对于肺癌分期的方法相对恒定,并且留有5年的时间观察其5年生存率;数据来源于全球19个国家的46个研究中心,具有较好的代表性及普遍性。研究之初共有100 869例患者入选,经过筛选剔除了不符合标准的一些病例(包括细胞类型不明确,分期、治疗、随访信息资料不充足等) ,有81 015 例被保留,其中67 725例为非小细胞肺癌, 13 290 例为小细胞肺癌。只针对67 725例非小细胞肺癌进行了分析。患者的治疗模式较为多样,较第5版的研究对象主要以外科手术治疗为主的病例资料更全面。最终的分析数据时,专家来自于生命科学,癌症研究及统计学等各个领域,评价体系较为科学全面。,第7版肺癌分期标准的修改依据,修改后的分期标准能更好的显示患者的预后,第6版分期并不能很好的反映各个期别患者的预后,特别是IB期与A期、A期和期生存曲线有所交汇。第7版TNM分期能更好的反映各个期别患者的预后。此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的, 研究发现将T1 分为T1a( 2cm)及T1b ( 2cm, 3cm) ,并将T2分为T2a ( 3cm, 5cm)及T2b ( 5cm, 7cm)及肿瘤 7cm 由原来的T2归为T3后,细分后不同期别的患者有着不同的预后,并且在统计学上有意义,较第6版能更好的反映各期别患者的预后。与原发肿瘤在同一肺叶内出现的其他癌结节以及与原发肿瘤同侧不同肺叶内出现的癌结节的患者接受手术后,其预后明显要好于其他期患者,故将原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3,将原发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4,并将T4N0-1M0由B期改为A期,使这两期的患者又重新纳入可以手术治疗的范围内。由于胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节的患者同肺/胸膜外远处转移的患者有着不同的预后,且统计学上有差异,故将M分为M1a及M1 b。,对治疗有争论的分期进行了重新划定,将T2bN0M0由IB期改为A期以及将T2aN1M0由B期改为A期,将引起治疗上的改变,特别是T2bN0M0的患者完全切除后能否从化疗中受益,目前仍处于争议中,尽管有两项大型国际实验表明这类患者能从中受益,但仍需要大型前瞻性临床随机实验来证明辅助化疗在这一期患者中的作用,故有必要将T2bN0M0由IB期改为A期,纳入了术后辅助化疗的行列,引起人们的重视。此外,将原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4,并将T4N0-1M0由B 期改为A期,纳入了可以手术切除的范围内,表明了这期患者较以往认为有更好的预后,不应放弃手术治疗,尽管目前对此问题还有争论。,TNM 新分期对治疗的影响,随着第7版肺癌TNM新分期标准的修订,不可避免地在临床工作中带来治疗模式的改变。Yoshida等和Shigemura的研究提示,对于肿瘤直径2cm的周围型肿瘤,和(或)术前CT显示肿瘤呈GGO,无肺门、纵隔淋巴结转移,手术切缘病理学证实无肿瘤残留,可有选择地施行局限性肺切除术(肺段切除术或楔型切除术)或行电视辅助胸腔镜( video2assisted thoracic surgery, VATS) 手术。对于新分期中T1 aN0M0 (肿瘤最大径2 cm)的Ia期患者,尤其是PS评分 2分和老年患者,可探讨局限性手术切除或VATS辅助手术的价值。术后辅助化疗在完全手术切除的b期中争议较大,在期和a期淋巴结阳性的研究中存在生存获益 。新分期将肿瘤最大径57 cm和7 cm的原T2N0 从b期分别定义为a期( T2 bN0 )和b期(T3N0 ) ,值得进一步研究术后辅助化疗在这些病例中的意义。新分期中,将与原发肿瘤同叶结节的病灶由原b期(T4N0-2 )分别定义为b期( T3N0 )和a期(T3N1-2 ) ,同侧异叶结节的病灶由原期(N0-1M1 )定义为a期( T4N0-1 ) 。这些病例能否接受外科手术治疗值得商榷。最近德国Duisburg2Essen大学的前瞻性多中心随机研究显示,对于可手术的a期NSCLC,预防性头颅照射(p rophylactic cranial irradiation, PCI) 能有效预防脑转移,且不影响患者的神经认知能力。建议进一步探讨新分期中同侧肺内结节(包括同叶、异叶)的治疗模式。,N2 期治疗方案,对于期N2 亚组的病人, 目前研究显示化放疗疗效与化放疗后手术或化疗后手术相当, 却有着较低的患病率和死亡率, 即使局部控制率相对较低, 化放疗仍可以作为期N2 亚组的病人的标准治疗方案。对于放疗肿瘤学家来说, IASLC 对于N 分期的分析显示: 对于纵隔病变的最合适分期不仅需要病灶大小的定义, 并且也需要能够提供接受局部治疗( 如同步化放疗) 的预后等重要信息。当选择性纵隔淋巴结放疗逐渐被受累野照射( involved-fieldradiotherapy, IFRT) 取代后, 淋巴结分期显得越发重要。一项随机对照临床研究比较了IFRT( 总量6874 Gy) 和选择性纵隔淋巴结放疗( 总量6064 Gy)的局部肿瘤控制率( 49%41%) , 放射性肺炎发生率( 17%29%, P=0.044) 和3 年生存率, 结果显示前者较后者均有改善。这一发现支持EORTC 将IFRT作为标准的放疗方案。对于IFRT, 其受累野淋巴结的定义以及淋巴结边缘的大小目前尚未达成一致意见。IASLC 对于期N2 分析存在二项缺陷, 一是1990- 2000 年间FDG-PET 尚未普及, 因此N2 分期的准确性可能不高, 二是缺乏淋巴结大小的数据,而淋巴结大小是关系到放化疗后能否取得病理完全缓解的重要因素之一。,第7版国际肺癌TNM 分期标准存在的问题,研究数据来源于全球19个国家的46个研究中心,共有67 725 例非小细胞肺癌患者纳入研究,对于数据的真实性及可靠性的监测较为有限。纳入研究计划的病例的分布也不均衡(欧洲占58% ,澳洲占7% ,北美洲占21% ,亚洲占14% ) ,尚没有数据来源于非洲、南美及印度次大陆;一些人口巨大的国家(如中国、俄罗斯、印度尼西亚)其所提供的数据占总体的比例太小,不具有代表性。各个研究机构的治疗模式有很大的不同,导致了治疗的结果的差异,对最终统计患者的生存率也产生了一些影响。正电子体层扫描术( PET)目前正广泛应用于临床恶性肿瘤的分期,对于肺癌患者的诊断治疗及判断预后可能起到重要作用。但第7版修订的研究早于这项技术,这也是局限性之一。此研究收集的数据是19902000年间的数据,而第7版修订计划始于1998年,主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据时难免会有所侧重,影响到了统计结果的随机性和客观性。此外研究者还认为需要更多的数据来验证修订内容的可靠性。,小细胞肺癌的分期,目前SCLC的分期标准采用美国退伍军人医院和1989年6月第三届SCLC专题讨论会制定的局限期( limited disease, LD) 和广泛期( extensive disease, ED)的两期分期方法。此次IASLC关于临床诊断SCLC的预后分析结果提示, TNM分期适用于SCLC 。进一步分析SCLC的LD、ED两期分期标准,提示无胸腔积液的LD、有胸腔积液的LD和ED患者的MST分别为18、12和7个月( P 2cm, 3cm。T2:肿瘤最大径 3cm, 7cm;侵及主支气管,但距隆突2cm以外;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张,不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a:肿瘤最大径 3cm, 5cm, T2b:肿瘤最大径 5cm,7cm。T3:肿瘤最大径 7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突 2cm (不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1) ,但未侵及隆突;全肺肺不张肺炎;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4:无论大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体;同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期:NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期:MX:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性,既不是血性也不是渗