类风湿关节炎不平凡的十年PPT课件

类风湿关节炎 不平凡的十年 2003- 2013,西安医学院附属宝鸡医院 中医科（风湿病科） 李文魁,西安医学院附属宝鸡医院,陕西省中西医结合医院 西安市第五医院西安市风湿病研究所 医联体成员单位,国家临床重点专科 （中医风湿病） 协 作 科 室,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,病例对照研究，262例RA，262例其它风湿病RA平均病程7.7年针对病程长、症状典型者,OA 32%,SLE 20%,其他 40%,PsA 4%,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的,识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分 化关节炎 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的 “RA”,建立新分类标准的目的,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2012年RA诊断标准,2010RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的条件：未分化关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,例：女，30岁，手多关节（11个）痛1年，无关节肿胀和压痛，查RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR正常,其他注意事项：,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为4分,满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎+除外其它疾病（未分化炎性关节炎）有无典型侵蚀改变关节受累数 血清阳性 CRP/ESR 病程,新标准使用的流程,病例：女，45岁，手PIP、MCP和腕关节肿痛6周，RF+，晨僵40分钟ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年,排除其它疾病: 未分化关节炎,病例：女，25岁，右腕关节肿痛2年，RF/CCP(-)，ESR/CRP正常，X光平片腕关节间隙均匀狭窄,典型影像学改变,病例：女，30岁，左膝关节肿痛1年，RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR异常，影像学无骨侵蚀改变？,新标准的不足,1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，应每1-3月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案。 3 对于活动性RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括来氟米特、生物制剂等。,张文、赵岩. 中华内科杂志，2010,5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；,9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。,12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减 生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其它传统DMARDs。14 有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。,达到临床缓解或低活动度为首要目标,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标治疗（Treat-to-Target）,第1步,诊断RA（ACR87或ACR/ EULAR2010),使用来氟米特,使用MTX,没有MTX禁忌证,有MTX禁忌证,第1步失败:转入第2步,否,在3-6个月内达标,是,继续原方案,短期联合低或高剂量糖皮质激素,第2步,第1步治疗失败,单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(糖皮质激素),加用TNF拮抗剂,有预后不良因素,无预后不良因素,第2步失败:转入第3步,无,在3-6个月内达标,是,继续治疗,高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,否,在3-6个月内达标,第2步治疗失败,转换其它生物制剂,在3-6个月内达标,是,继续治疗,否,第3步,生物制剂传统DMARD,药物选择 - MTX ：活动性RA首选之一,MTX：核心药物（Anchor Drug）小剂量（7.5-15mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（2030mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,药物选择：其它传统DMARDs,MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF 、 SSZ等抗疟药，联合用药时抑制骨破坏不肯定雷公藤多甙？,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.,MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准（Golden Standard Therapy）,近十年RCT临床研究：,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biol