麻醉与过敏PPT课件

,麻醉病人过/类过敏反应特点,南京医科大学 张国楼,手术中出现严重问题比较罕见(0.4%) 但其中的1/3与麻醉有关 过敏/类过敏反应是导致麻醉病人发生 严重并发症和死亡的重要因素之一,用药种类多,过敏反应几率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好, 治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,用药种类多,过敏反应几率高,复合用药杂,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好, 治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,麻醉病人过敏/类过敏反应发生率 David,et al. Anesth Analg, 2003, 97：1381.,难以估计 目前估计值 1/3500-13000 澳大利亚值 1/10000-20000 挪威报道值 1/6000 女性/男性 3/1,相关致敏原,Laxenaire,et al. （2yrs in France）Br J Anesth,2001,87：549-558., 患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。 麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。, 3min后 诉胸闷， 颈胸、下肢满是紅色風团； HR805047 bpm SpO2100%90% BP110/7080/60 70/40 mmHg 治疗：麻黄碱 20mg, 阿托品 0.5mg, 肾上腺素 20g 琥珀酸氢化考的松 100mg 8 min 后 生命指征渐趋平稳 18min后 皮疹渐退, 思考：万古霉素属其他类抗生素,要求静脉慢滴！ 术中抗生素应当由谁应用？,麻醉病人抗生素过敏性休克1例 朱 伟,等. 2005. 江苏省人民医院, 患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。 术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。 抑肽酶过敏试验：5000 KIU（激肽释放酶抑制单位）IV.,抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例 周 刚,等. J of Clin Anesthesiol 2005. 成都三院,随即：HR6840 bpm 阿托品0.5mg iv.无效 室速室颤 按压,Lido 100mg, E 1mg 无果.2min后 E 2mg3，除颤150200 J . 室上心律，频发室早 胺碘酮150mg 窦性心律 降温，脱水，后继复苏成功, 5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复 。, 思考：该例有无应用抑肽酶的适应证 ？！, 58个氨基酸组成,为非丝氨酸蛋白酶抑制药。 抑制纤溶酶、激肽释放酶，保护血小板功能， 从而减少出血。, 属异源蛋白，具有抗原性，可致型过敏反应 IgE,IgG介导 过敏反应发生率 2.8%10% 首次应用过敏反应发生率 0.7% 湖南肿瘤医院(2004), 0.75%(141/18776), 抑肽酶过敏试验 剂量 250010000 KIU 观察 1015 min,抑肽酶过敏, 患者，男，31岁，肝包虫病。 硬膜外麻醉， 地塞米松20mg。 手术进行14min后，显露囊肿，术野保护，粗针吸液。,肝包虫囊液致过敏性休克1例 马海文. J of Clin Anesthesiol 2005. 宁夏海原中医院,3min 诉胸闷、烦躁 、头皮痒，皮肤荨麻疹 继之意识不清， HR 120 bpm BP45/25mmHg, 急救 麻黄碱20mg， 5%碳酸氢钠40ml ，706 500ml 10min后 病情平稳，2h吸囊液约1000ml,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好, 治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点, 患者，女，36/28岁，甲亢，甲状腺次全切除 . 术前无特殊，无过敏史. 颈丛阻滞：0.25%布比卡因，总量30ml .,布比卡因颈丛阻滯过敏反应2例 班荣球. J of Clin Anesthesiol 2005. 广西河池市一院,注完 8min 诉胸闷烦躁大汗双肺哮鸣音 17min SpO260% . 气管插管 20min SpO288% 31min 出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿. 按过敏性肺水肿急救, 结果 3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管， 3d完全恢复。, 患者，女，22岁，局麻下拟行 双侧扁桃腺摘除术。 6月前用过1%丁卡因做鼻腔手术 ；有木瓜过敏史.,利多卡因致神经血管性水肿-休克1例 邓瑞锋,等. 解放军保健医学杂志, 2005. ,7：126.PLA252医院, 1%丁卡因喷喉3次(每次间隔3min) 1%利多卡因局麻，每侧7ml 随即诉全身发热，皮痒，颈面憋胀，睑下小风团皮疹 地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,E 1mg皮下 15min后烦躁，头痛，吐1次，面肿如馒，神志糢糊. 治疗：地米，速尿，甘露醇，洛塞克., 2h后病情稳定，次日肿胀消退, 思考：该例致敏原以1%丁卡因可能性更大！,类过敏反应 首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞 产生组胺释放反应. 其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別.,过敏反应与类过敏反应 概 念,过敏反应 免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤 和或功能紊乱. 免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应,髓系袓细胞,淋巴系袓细胞,红细胞,血小板,粒细胞,单核-巨噬细胞,巨核细胞,树突状细胞,T 细胞,B 细胞,自然杀伤细胞 ( NK ),干扰素,肿瘤坏死因子,白介素,集落刺激因子,生长因子,趋化性因子,造血干细胞 ( HSC),淋巴系袓细胞,T 细胞,B 细胞,成熟B细胞 -来源于骨髓 -存在于血液、淋巴结、扁桃体,功能 产生抗体(Ab) 抗原激活 B细胞增殖分化为浆细胞 产生抗体特异性免疫应答反应 加工和递呈抗原给T 细胞,免疫分子,免疫球蛋白 Ig IgE 即反应素或亲细胞抗体 正常人血请中含量极少 主要在呼吸道和肠道淋巴结中合成 是引发型超敏反应的主要抗体 IgG 是人体主要抗体 某些自身抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体 致、型超敏反应的抗体 IgM IgD IgA,激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质,抗原IgE复合物,过敏反应,类过敏反应,致敏原直接/补体,组织胺血管舒張,前列腺素支气管收缩血管舒張,白三烯水肿血管舒張,蛋白多糖凝集反应DIC,蛋白酶支气管收缩,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好, 治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点, 患者，女，43岁，左拇甲沟脓肿切开术。 1%利多卡因指根局麻,利多卡因过敏休克1例 張卫锋. 中国彡村医药杂志, 2005.,11：44. 河北泥井镇医院, 局麻后 即诉头痛、头晕、心慌。以为紧张，未予重视。 5min后症状加重，恶心， 大汗淋漓，呼之不应。 BP 30/20 mmHg, 急救： 肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg VC3g葡萄糖酸钙1g 静滴 30min后意识清醒， BP110/80mmHg, 追问有过敏史(安痛定，朴热息痛)， 表现为烦躁、头痛、气短和大汗。, 患者，女，65岁，全麻下拟行 胆囊切除术。 常规诱导，静注阿曲库铵0.5 mg/kg 25mg/min,阿曲库铵过敏 2 例 沈伟民,等. 药物不良反应杂志, 2005. PLA401医院, 插管后气道阻力，面胸潮红，双肺布满哮鸣音 HR 86120 bpm， BP 150/9689/56mmHg, 治疗：地米10mg，氨茶碱0.1250.1g，IV. 西地兰0.2mg,iv. 喘定0.5g/林格液250ml 静滴40滴/min 15min后恢复平稳, 追问有过敏史. 术后阿曲库铵皮试()；7d后手术。,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好, 治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,临床诊断 过敏病史 反应特征 病人主诉 皮肤体征 循环系统表现 呼吸系统表现 诊断试验 在体过敏试睑 离体血浆酪氨酸酶水平试验,诊断,过敏反应临床表现, David,et al. Anesth Analg, 2003, 97：1381.,73.6,69.6,100806040200,循环,皮肤,麻醉病人过敏反应症状发生率,44.2,支痉,( % ), David,et al. Anesth Analg, 2003, 97：1381.,诊断试验在体 过敏试睑 常用于肌松药,丙泊酚和局麻药 刺皮试睑 皮内注射皮内注药浓度应为刺皮的1/10, 但至少0.2-0.3ml,以诱发深层的 肥大细胞反应,诊断,诊断试验离体 血清酪氨酸酶水平回顾性诊断试验 放射变应原吸附试验RAST检测 血清特异性IgE抗体 嗜碱粒细胞组胺释放试验 尚在研究中, 可用于肌松药和丙泊酚引起的IgE反应检测,诊断,诊断试验的临床价值 有过敏反应史者,皮试阳性有预测价值 无麻醉药物过敏史者,常规皮试不推荐. 存在亚临床IgE致敏作用 刺皮试验本身即激活表皮肥大细胞 非特异性刺激,假阳性反应 普通人群肌松药皮试阳性率9.3%, 可检出四价铵离子特异性IgE,诊断,诊断试验的临床价值 血清酪氨酸酶肥大细胞蛋白酶测定 特异性高过敏反应第一征象出现后30min 即可测到 ,但对大多数药物敏感性很低. 其浓度增加并不能区别过敏与类过敏反应 其水平不高也不能排除过敏反应 药物也可以导致肥大细胞酪氨酸酶释放 引起直接非免疫介导的肥大细胞激活,诊断,诊断试验的临床价值 过敏反应消耗过敏介值,故皮试宜在 过敏反应后4-6周进行 过敏试验有诱发过敏反应的潜在危险 组胺的半衰期仅几分钟，血组胺测定 不能常规应用。发作后测24h尿组胺含量 有一定参考意义。,诊断,警惕过敏反应的发生比实施过敏试验更重要！, 患者，男，50岁，风心，全麻下二尖瓣置换。 行抑肽酶过敏试验： 278KIU /20ml,IV14 KIU/ml 观察10min无异常,抑肽酶过敏试验阴性过敏性休克1例 景卫山,等. 河南外科学杂志, 2004 ,PLA153医院,随即： 静脉缓注抑肽酶至1668KIU时 BP骤降至60/40mmHg HR 42 bpm SpO2测不出 Pawy 38 cmH2O 面部潮红, 急救： 去氧肾上腺素200g , 血压不升； 肾上腺素0.2mg，血压回升； 苯海拉明20mg，葡萄糖酸钙1g后恢复 。, 过敏试验并不可靠！, 患者，男，8岁，全麻扁桃腺摘除术。 术前无特殊，无过敏史 。 诱导用咪唑安定-依托咪酯-琥珀胆碱，插管顺利.,琥珀胆碱类过敏反应1例 方开云,等. 中华麻醉学杂志 2005,25：477 .贵阳医学院附院,听诊双肺呼吸音弱，明显哮鸣音，气道阻力明显增大. SpO2 10080% 拟为导管过深，拉出少许. 静注地米5mg. 孝鸣音渐消，SpO2 80 100%. 医生要求手术.又注琥珀胆碱50mg.支痉复现!, 考虑类过敏反应，手术暂停., 患者，女，9岁，全麻，拟肠穿孔，剖腹探查术。 术前无过敏史； 但长期发热，T40oC，ECG有T波改变，肺炎。 诱导用咪唑-芬- 依托-阿曲库铵后，面罩给氧困难.,阿曲库铵类过敏反应1例 方开云,等. 中华麻醉学杂志 2005,25：477 .贵阳医学院附院,明显哮鸣音，气道阻力大. SpO2 958037%，HR8542bpm室颤 复苏成功,静注地米5mg,20min后好转. 因必须手术，又注阿曲库铵10mg. 支痉复现 ! 静注地米5mg好转.改吸异氟醚完成手术., 考虑类过敏反应.术后阿曲库铵0.1mg/ml皮试阳性., 患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。 术前无特殊，无过敏史；静复全麻平稳 。 切皮后70min开始输血定安(出血约300ml),4%琥珀明胶过敏性休克1例 钟 京,等. J of Clin Anesthesiol 2005,21：215. PLA306医院,20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm 气道阻力增大。 拟为容量不足,加快输注(共800ml) 麻黄碱1015mg，多巴胺3mg BP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm 面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。, 治疗 E 0.5mg，地米20mg，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g； BP、HR迅速恢复平稳 。, 患者，男，16岁，ASD修补术。心功能级。 术末停CPB顺利后静注魚精蛋白10mg，观察3min.无异。 继注预定量魚精蛋白,魚精蛋白延迟性过敏性肺水肿1例 陈 宇,等. 2005. 江苏省人民医院,20 min 气道压报警 Pawy1640 cmH2O SpO2 100%80% SBP 10040 mmHg HR 110 40 bpm 甲强龙500mg,E2mg,紧急心外膜起搏,HR100,SBP 60. 气管导管內涌出大量淡红色泡沫液(约1000ml), SpO2 60%.,二次CPB1h停机，再给魚精蛋白，险情复现！ E 0.05g/(kg.min)，正压通气，病情稍稳送ICU., 结果 ： 第5天肾衰，第8天自动出院., 雄性鮭魚精子低分子蛋白质，70%为多肽类氨基酸 作用：与肝素结合，抑制 抗凝血酶-(AT-)，肝素失活 直接抑制室房结，可致冠脉痉挛., 属异源蛋白，具有抗原性，可致严重过敏反应. 血液动力学变化类型 型-快速低血压反应(1min出现，4min高峰， 持续5-15min)； 型-速发性过敏或类过敏反应(少见)； 型-肺A高压反应(发生率0.2%)； 型-延迟性非心源性肺水肿反应(1-6h出现，支痉， 大量泡沫痰，严重循环抑制，死亡率高),魚精蛋白过敏,龙村.体外循环临床实践.北京：人民卫生出版社,2000.156.,型-速发性过敏或类过敏反应(少见) 、 、 型 为肝素-魚精蛋白复合物, 致 血小板和中性粒细胞聚集,栓塞肺血管,血流受阻； 并引起血栓素(TX)A2升高,肺血管收缩； 同时激活补体，产生过敏毒素(C3a, C5a), 扩张外周血管； 亦可致组胺、白三烯、血管内皮舒张因子等释放.,魚精蛋白过敏,龙村.体外循环临床实践.北京：人民卫生出版社,2000