抑郁症的治疗策略刘忠纯PPT课件

抑 郁 症 的 治 疗 策 略,武汉大学人民医院 刘忠纯,谁会患抑郁？,抑郁症概念,DEPRESSION: is a state of low mood and aversion to activity that can affect a persons thoughts, behavior, feelings and sense of well-being抑郁症:以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状,全球疾病负担研究,4,2013年11月Lancet研究显示，2010年精神障碍导致全球23.2万人死亡，是导致非致命性疾病首要原因在精神障碍导致的伤残调整生命年(DALYs)，前三位：抑郁(40.5%)、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致精神障碍(10.9%)自杀是抑郁症最严重的后果大学生抑郁症的发病率？,Whiteford, et al., Lancet 2013,A WORLD OF DEPRESSION,中国应加强对躯体症状的关注,焦虑自责自罪精神病性症状认知症状自杀观念与行为精神运动型迟滞或激越自知力绝望,睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退躯体的疼痛晨重夜轻非特异性躯体症状胸闷,情绪低落兴趣丧失疲乏,抑郁发作的临床表现,抑郁症状,核心症状,心理学症状,躯体症状,抑郁症,“抑郁症”核心症状学和至少2周病程标准不变重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），被纳入“伴有混合性特征”标注“受焦虑困扰”“自杀”标注进行扩充:破坏性情绪失调障碍：儿童到18岁，表现为持续易激惹和频繁极端行为失控发作月经前期烦闷障碍持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境）排除居丧反应,神经发育障碍 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 双相及相关障碍 抑郁障碍 焦虑障碍 强迫及相关障碍 创伤及应激相关障碍 分离障碍 躯体症状及相关障碍 喂食及进食障碍-,DSM-5的精神障碍与抑郁症,临床表型复杂：重性抑郁（major depression），以及破坏性心境失调障碍、持续抑郁障碍、药物引起抑郁障碍等其中“major” 按DSM-5，还可分伴随症状: 伴焦虑症状、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴与心境一致的精神病性特征-,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. Chen, S., H. Chiu, et al. (2010). Int J Geriatr Psychiatry 25(11): 1127-1133,姓名： 日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,英文版PHQ-910的灵敏度：88%，特异度：88% 中文版PHQ-99的灵敏度：86%，特异度：77%,DSM-5推荐的PHQ-9量表,提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度,生物学与环境因素相互作用模式,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NT系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌功能紊乱,免疫功能紊乱,中枢神经系统神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,识别率低、正确治疗率低,20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%,WHO多中心合作资料显示：我国医师对抑郁的识别率低于国外水平,中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006.,据NIMH调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断和正确治疗,WHY-不到10%抑郁患者得到正确治疗？,最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低:医师漏诊病人拒绝治疗和缺乏合作性医师倾向于选择社会心理治疗副作用、禁忌症、过量使用就诊不方便,1) Hirschfeld and Keller et al, 1997, Keller et al, 1986,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发,生物学治疗,心理治疗,物理治疗,社会学治疗,抗抑郁药物治疗,认知行为、人际关系治疗,电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺光照治疗、etc,社会环境治疗,CCBT：自助式认知行为治疗,抑郁症的治疗策略,一、物理治疗,贯叶金丝桃提取物,二、抗抑郁药物治疗,年代,酶抑制剂,再摄取抑制,受体拮抗,天然植物药中药,Mianserine,NaSSA曲唑酮,Mirtazapine： 米安舍林,圣约翰草,MAOI,SelectiveMAOI,RIMA：吗氯贝胺,TCA,5-HTselective,NEselective,NARI：马普替林、瑞波西汀,SNRI：文拉法辛,SSRI：五朵金花,尼法唑酮,舒肝解郁胶囊,有效率50%，痊愈率28%，整合治疗可以达到70%-,17,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10,艾司西酞普兰组 n=707，安慰剂组 n=626,艾司西酞普兰可以1周快速改善的抑郁焦虑症状,抑郁诉述,明显的抑郁情绪,随机、安慰剂对照临床研究，纳入1636例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治疗8周，评估其对MADRS评分的改善。,内心紧张,注意力集中困难,自杀意念,悲观情绪,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,艾司西酞普兰安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,艾司西酞普兰安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,观察指标3的变化,观察指标9的变化,艾司西酞普兰安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,观察指标10的变化,艾司西酞普兰安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,治疗时间（周）,观察指标6的变化,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,*,*,艾司西酞普兰安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,治疗时间（周）,0.00-0.50-1.00-1.50-2.00,*,*,观察指标2的变化,*,巩固期4-6M,急性期6-8w,维持期2-3Y,复发期,A,B,C,D,足量、足疗程尽可能消除症状尽量达到痊愈,原有效剂量治疗防治病情波动以及复燃,病情痊愈后应予随访维持用药，剂量酌调预防复发,首次至少维持半年，多次复发治疗视病情而定或长期治疗,舒良.抑郁症的评定和治疗.中华医学杂志.1999,179(5):1-3,抗抑郁治疗策略,维持治疗：首次发作4- 6 个月；2次发作3-5 年；3次及以上长期治疗,抑郁症药物治疗的误区,不需要吃药是药三分毒某些新抗抑郁药具有立竿见影之效症状消失后可以完全停药长期吃药成瘾,三、精准医疗,抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择PET影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择,抑郁症相关基因,5-HT 转运体结合,对患者不该做的事,极力催促病人振作起来让病人去度假让病人作出重要的决定对病人妄想的怀疑在病人真正好转前告诉他已经在恢复中,对患者该做的事,接受病人在患病这一事实与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素强调预后良好向病人解释您的治疗计划告诉病人药物可能发生的副作用告诫病人会经受暂时的情绪波动每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他已经在好转中取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者,全国