ARDS呼吸组PPT课件

http：/407143899。,1,学习目标,急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的概念急性呼吸窘迫综合征的诊断急性呼吸窘迫综合征的治疗急性呼吸窘迫综合征的护理,2,一、概述二、诊断标准三、发病机制四、病因五、临床表现六、治疗七、预后八、护理,内 容,3,概 述,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后引起肺毛细血管损伤、通透性增加的临床综合征，属于急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的严重阶段。其临床特点为急性呼吸窘迫，顽固性低氧血症。X线呈现弥漫性双侧肺浸润。,4,诊断标准,ALI 的诊断标准为： 急性起病；氧合指数 （ PaO 2 /FiO 2 ）300mmHg ；双侧肺浸润；PA-aDO2100mmHg。ARDS 的诊断标准： 在以上 ALI 的诊断基础上，只要 PaO 2 /FiO 2 200mmHg。反映肺损伤的程度更为严重。,5,发病机制,ARDS共同基础是肺泡-毛细血管急性损伤，通透性增加，透明膜形成和肺泡萎陷，造成V/Q比例失调，分流增加。,6,病 因,（一）直接原因如创伤、误吸、毒物吸入、各种病原体引起的严重肺部感染和放射性损伤等。（二）间接原因如败血症、休克、肺外创伤、药物中毒、大量输血、坏死性胰腺炎、体外循环等。,7,临床表现,起病急剧，进展快，80%以上ARDS发生于原发病后2448小时，除原发病的表现外，典型ARDS表现为严重的呼吸困难，一般氧疗方法难以纠正。呼吸频速，可达3050次/min，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，唇周、甲床明显紫绀，心率加快。肺部体征常不如症状明显，呼吸音增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。,8,治 疗,ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化，因此对其救治的首要措施是尽快、有效纠正顽固性低氧血症，同时控制原发病，配合其他对症、支持治疗。,9,治 疗,（1）原发病的治疗（2）机械通气（3）体液控制（4）肾上腺皮质激素的应用（5）营养支持及其它对症治疗,10,（1）原发病的治疗：感染是ARDS最常见诱因之一，又是导致ARDS病人死亡的主要原因之一，控制感染及预防院内感染是很重要的措施。,11,（2）机械通气机械通气的目的在于减少肺不张和分流，减轻肺水肿，同时保证高浓度吸氧和减少呼吸肌作功以改善换气和组织氧合；减少和防止肺损伤。1、通气方式的选择2、通气模式的选择3、通气参数的调节4、机械通气过程中的观察,12,1、通气方式的选择：如病情处于ALI早期，无呼吸道阻塞，可选无创密闭面罩方式施行正压通气。如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS阶段，可靠的方式应选经口或经鼻气管插管或气管切开，经气管套管行正压通气。,13,2、通气模式的选择：为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型为压力目标型。压力目标通气模式（如PSV）在吸气开始后提供高速气流使呼吸道压很快达到目标压力水平，之后根据自主呼吸用力和呼吸力学状况调整流速，使呼吸道压维持在目标压力水平，在改善气体分布和V/Q比值、增加人机协调和降低呼吸道峰压方面具有一定优越性，但不能保证潮气量的恒定供给。,14,3、通气参数的调节：通气参数的调节除考虑改善氧合外，还应特别注意肺泡保护策略的实施。肺泡保护策略：小潮气量 58ml/kg与患者情况相适应的PEEP允许性高碳酸血症 pH7.25就行,15,大量研究表明，过大的潮气量使肺泡的过度牵拉和过小的呼气末肺容积致终末呼吸道和肺泡的反复开闭会产生呼吸机所致肺损伤（VILI），因而给予小潮气量通气与合适的PEEP以避免吸气末肺容积过大和呼气末肺容积过低，是实施肺泡保护策略的主要内容。,16,PEEP的生理意义：使部分塌陷的肺泡复张，并防止肺泡在呼气相再塌陷，使功能残气量增加，分流减少，V/Q改善，氧合改善；同时使肺顺应性增加，呼吸功耗减少。使肺泡内压增加，减少了毛细血管内液的渗出，促进血管外液体的吸收，减轻了肺间质和肺泡水肿。促进肺泡表面活性物质生成。,17,但过大的PEEP使肺泡过度扩张致肺损伤，诱发自发性气胸和纵隔气肿。 胸腔压增加，肺血管受压，静脉回流减少，心输出量下降。所以使用PEEP应保证有足够血容量。,18,可允许性高碳酸血症：在对潮气量进行限制后，分钟通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症。达到避免肺泡过度扩张，降低通气，防止气压伤的目的。,19,4、机械通气过程中的观察加强气道管理，严密观察并避免并发症的发生，如肺气压容积伤（包括肺间质气肿、纵隔气肿、气胸、皮下气肿等），低血压以及低心排量导致的心、脑、肝、肾等脏器灌注不足，呼吸性碱中毒、氧中毒、呼吸机相关性肺炎等。,20,（3）体液控制：在保证足够血容量、血压稳定的前提下，要求出入液呈轻度负平衡（-500ml）。每日入液量应限制在15002000ml以内。适当使用利尿剂，如速尿，加速水肿液排出。早期不宜输胶体液，因内皮细胞受损，毛细血管通透性增加，胶体液可渗入间质加重肺水肿。可给予高渗晶体液，滴速不宜过快。,21,（4）肾上腺皮质激素的应用激素的应用有不同观点，有人认为激素并不能改善ARDS预后，反而会增加感染。主张应用激素者认为激素有以下作用：能抑制和逆转中性粒细胞的聚集，阻止中性粒细胞与补体结合。抑制细胞膜上的磷脂代谢，减少花生四烯酸代谢产物的产生。抑制血小板的聚集。稳定溶酶体膜。,22,（5）营养支持及其它对症治疗ARDS患者处于高代谢状态，必须补充必要的热量，一般按每日每公斤体重20-30kcal通过静滴葡萄糖、氨基酸、白蛋白、脂肪乳等予以补充。有学者提出为了减轻ARDS时心脏前后负荷、改善微循环、降低肺动脉压，主张使用强心剂与血管扩张剂，采用多巴胺+多巴酚丁胺和酚妥拉明或硝酸甘油静滴，可据病情酌情选用。,23,预 后,ARDS是一预后差、病情凶恶的疾病，虽经20年努力病死率仍高达50%左右。大多数患者若存活，多不留有肺功能慢性损伤，但亦有因ARDS修复后形成间质纤维化的报道。,24,护 理,1 加强心理护理2 加强呼吸机应用指标的监测3 预防和控制呼吸机相关感染 4 强化基础护理5 做好特殊治疗措施的护理,25,1 加强心理护理由于人工气道的建立，导致患者语言交流障碍，引起焦虑不安。可通过观察其表情、手势、眼神，了解其需要，或者通过提供纸笔、日常生活图片、实物，让其写出或指出他们的需要，增加沟通方式。播放他喜爱的广播、音乐，消除其不良情绪、配合治疗。对极度烦躁不配合者，可遵医嘱使用镇静药静推或持续微泵静注，使患者处于安静状态。,26,2 加强呼吸机应用指标的监测在呼吸机应用过程中，报警系统保持开启，定时检查并准确记录呼吸机应用模式及参数。同时，应密切观察患者的病情变化，如：意识状态、生命体征、皮肤和粘膜色泽、出入量是否平衡等，并协助医生做好血气分析。,27,3 预防和控制呼吸机相关感染（1）严格执行洗手制度，减少探视。（2）严格执行无菌操作，如吸痰及各种侵入性检查、治疗。（3）定时更换呼吸机管道或使用一次性呼吸机管道。（4）定时翻身、拍背、转换体位，及时吸痰，减少肺内痰液的潴留。（5）气管插管者，气囊充气合适，以免胃内容物误吸。（6）注意观察患者临床表现，监测体温、心率、白细胞计数等。,28,4 强化基础护理（1）口腔护理：每日进行两次口腔护理，减少细菌繁殖。（2）皮肤护理：每日温水擦浴一次，定时翻身，预防发生压疮。（3）排泄护理：留置尿管者，保持引流通畅，防受压、逆流；便秘者必要时可给予缓泻剂或灌肠。,29,5 做好特殊治疗措施的护理5.1 控制肺膨胀（SI）的护理 （1）可由医生或由护士根据医嘱实施SI。（2）实施SI过程中严密监测循环功能及SpO2变化。（3）吸痰后须重新