心律失常性心肌病PPT课件

徐州医科大学附属医院王志荣2016-12-30,心律失常性心肌病的认识现状,1,内容,心律失常性心肌病概念心律失常性心肌病诊断心律失常性心肌病治疗心律失常性心肌病预后,2,心肌病与可逆性心肌病,心肌病： 预后差 心衰 心律失常可逆性原因 混杂因素 病程？,3,孰因孰果？,Arrhythmia-induced heart failure？Heart failure-induced arrhythmia？伙伴？诱因？病因？,心肌病,心律失常,4,心动过速,62岁男性，隐匿性左侧旁路，术后1月EF由10-15%增加到35-40%,5,LBBB,LVEF从3112%增加到568% (p=0.027)LBBB-induced cardiomyopathy占1.6%,J Am Coll Cardiol 2013;,6,VAs,16/131（12%）特发性VA有AICRFA成功率75%随访8月，EF44% 60%,Scand Cardiovasc J. 2014 Jun;48(3):130-7,7,Scand Cardiovasc J. 2014 Jun;48(3):130-7,8,MI后合并频发PVC消融组，早搏2212% to 2.615.0% LVEF0.380.11 to 0.510.09对照组，LVEF0.340.14 to 0.330.15,Heart Rhythm 2009;6:15431549,9,AIC,消除了心律失常，心功能恢复！心律失常是部分心肌病（心衰）的原因！,10,AIC定义,心动过速性心肌病（TIC Tachycardia-induced cardiomyopathy）：长期不能控制的心动过速造成的LV功能损害，在心率/节律正常后部分患者完全恢复定义的拓宽：快速心房或心室率导致的心房和/或心室功能障碍（没有器质性心脏病）失同步也可以引起不同程度可逆的心脏扩大和HF症状心律失常性心肌病（AIC Arrhythmia-induced cardiomyopathy）,11,定义,心律失常性心肌病（AIC）：继发于快速及/或失同步/不规则心肌收缩的心房及/或心室功能障碍，并在罪犯心律失常治疗后部分或完全恢复,12,分型,Fenelon分型：Pure AICImpure AIC？,13,AIC发生率,目前还不明确，往往被低估样本量小心衰症状出现前心律失常初发时间多不明诊断时不一定存在致病心律失常部分心衰患者没有症状，影像学诊断,14,AIC发生率,25-50%合并LV功能障碍的AF存在不同程度的TICPVC伴或不伴NSVT者9-34%成人局灶性房速8.3-10%，儿童28%,15,PVC-IC65%？21%,Heart Rhythm 2012;9:14651472,16,发病机制,目前还不明确，危险因素包括：心律失常类型HR心动过速持续时间心脏疾病,17,.,18,19,主要机制,能量耗竭 心肌缺血 氧化应激,微观改变,心肌细胞： 神经激素激活：收缩性丧失 ANP 受体下调基底膜功能障碍 儿茶酚胺 刺激敏感性静息长度增加 肾素活性 腺苷酸环化酶活性 醛固酮 钙处理异常,总体后果,形态学 功能学心腔扩大 CO、LVEF孤立性RV功能障碍（罕见） 体循环血管阻力LV球形 充盈压LV壁厚度 舒张功能障碍 二尖瓣返流,20,确切诊断困难就诊时不一定存在致病性心律失常发现了伴存的心律失常，因果关系？,AIC诊断,21,有效治疗心律失常后，LV功能逆转（回顾性）Fenelon标准（非回顾性）心脏扩大或心衰 +慢性或频发的心律失常（无休止的室上速、AF、AFL、无休止室速）,诊断标准,22,TIC入院时左室更小（LVEDD 57.6,LVESD 49.4mm；而DCM为63.4和55.3mm）LVEDD61mm预测TIC敏感性100%，特异性71.4%；EF30%者LVEDD66mm预测TIC敏感性100%，特异性83.4%治疗后，所有TIC EF改善15%,诊断线索-超声心动图,23,注意：慢性心动过速（每天10-15%）可致心肌病合并存在基础SHD也不能排除心动过速心肌病合并有心律失常的心肌病均应考虑TIC特发性DCM者应密切监测亚临床的心律失常,诊断,24,一、去除诱因二、心衰的优化治疗三、消除或控制心律失常 AADs CA CRT,心律失常心肌病的治疗,25,一、药物治疗,控制AF的心率阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶CCB心率控制不劣于节律控制不能长期控制者，应采取节律控制策略，包括电转复加Ic类、类AAD目标心率：静息60-80bpm，中等强度活动90-115bpm,26,药物治疗,治疗PVC胺碘酮非二氢吡啶CCB：流出道起源胺碘酮只能对诊断不确定者短时使用（3-6m）如果PVC减少，心功能恢复，应进行CA,27,CHF患者使用抗心律失常药物特点： 疗效差，易发毒性反应 药物的负性肌力作用会诱发和恶化CHF 致心律失常作用,心衰患者抗心律失常药物的应用,28,二、导管消融,对病因心律失常的治疗更彻底、更有效避免了AADs的副作用不同的心律失常、心功能分级及症状的严重性决定了导管消融在治疗中的地位,29,导管消融,所有的室上性心律失常，包括AT、AFL、AVNRT、AVRT效果优异PVCAF左房消融：合并LV功能下降的AF成功消融后，82%的EF改善5%，72%恢复正常1房室结消融：药物心率或节律控制不佳，或者左房消融失败,1.Hellenic J Cardiol 2007;48:1925,30,三、CRT,CRT适应证病人非经典CRT适应证病人房颤心室率难以控制者需要起搏的EF降低的病人More？,31,恢复速度依赖于频率及持续时间临床见效快，治疗一周即可看到LV功能改善超声LV功能的恢复通常需要3-4月或更久心律失常复发或停止HF的药物治疗，LV功能可能快速降低，提示存在