无创呼吸机辅助通气(专家共识)PPT课件

,1,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。 BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。,2,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（19891995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。,3,4,应用指征,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。,NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,30年,5,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。3排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。,应用指征,6,在不同疾病中的应用,1.AECOPD：BiPAP2.稳定期COPD：BiPAP3.心源性肺水肿：首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.NPPV辅助撤机5.手术后呼吸衰竭6.免疫功能受损合并呼吸衰竭7.拒绝气管插管的呼吸衰竭8.支气管哮喘急性严重发作9.肺炎10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征11.辅助纤维支气管镜检查12.胸部创伤13.胸壁畸形或神经肌肉疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。排痰、康复,7,禁忌症,由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。,8,NPPV失败的指征,（1）意识恶化或烦燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；（4）血流动力学指标不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）CO2潴留加重；（7）治疗14h后如无改善：PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或严重的低氧血症（氧合指数120mmHg）。,及时气管插管,9,NPPV的基本操作程序,1患者的评估：适应证和禁忌证2选择治疗场所和监护的强度3选择呼吸机4患者的教育5患者的体位：常用半卧位（3045度）6选择和试佩戴合适的连接器7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9密切的监护（生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等）10治疗14h后评估疗效11决定治疗的时间和疗程12监控和防治并发症和不良反应13辅助治疗（雾化）,10,教育的主要内容,讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。,11,通气参数的初始化和适应性调节,具体方法：从CPAP（45cmH2O）或低压力水平（吸气压：68cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过220min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,12,基本的监测内容,生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。 所有患者在NPPV治疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。,13,疗效评估、调整,判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。,14,治疗时间及疗程,AECOPD的治疗时间每次36h，每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。 疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用,15,呼吸机选用,无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。推荐意见：多种类型呼吸机均可用于NPPV治疗，临床常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，避免其短处。,16,模式选择,多种通气模式均有应用于NPPV的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而对于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。,II型呼吸衰竭（COPD）-BIPAP（阻塞性通气功能障碍）I型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、OSAS、肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰-CPAP（限制性通气功能障碍）,17,参数设置,男：升高cm-110女：身高cm-105,18,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,19,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,20,RISE TIME气道压力上升时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST升压时间设置最短（MIN）可在150-900毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,21,常见不良反应,NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。,22,不良反应防治,1口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。2罩压迫和鼻梁皮肤损伤：额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫）。3胃胀气：避免吸气压力过高（25cmH2O）。可留置胃管持续开放或负压引流。4误吸：避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少