HP规范治疗PPT课件

幽门螺杆菌感染的诊治探讨,1,幽门螺杆菌,1983年澳大利亚Warren和Marshall首先报告胃内分离出弯曲状杆菌1989年正式命名为幽门螺杆菌，简称HP（Hilicobacter Pylori）,2,Hp感染是涉及多学科的研究课题,上胃肠道疾病（已经确认的4种病）胃肠道外疾病。血液科心血管科皮肤科口腔科不孕症神经科,3,国内外幽门螺杆菌感染诊治共识,共识的制定与更新欧洲的Maastricht III（1996、2000、2005）我国的三次共识（1999、2003、2007）亚太地区第二次共识（2008）WGO发展中国家共识（2010）Maastricht- (2012年)我国第四次共识(2012年4月，江西井冈山),4,内容,一.根除适应症(哪些病人需要根除)二. 如何诊断HP感染（检测方法）三.治疗方案规范化（提高根治率）四.根除失败原因及对策,5,根除幽门螺杆菌的适应证,6,根除适应证的新内容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,7,个人要求治疗,应经过严格评估: 年龄95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,15,Hp相关问题,一.根除适应症二. 检测相关的问题三.治疗方案规范化四.根除失败原因及对策,16,国际新共识：Maastricht IV,17,中国第四次共识,铋剂+PPI+两种抗生素 疗程1014天,铋剂四联疗法Bismuth quadruple therapy,18,Helicobacter,2011;16Suppl 1: 87.,p=0.528,来自我国的一项前瞻性、多中心（北京、上海、武汉、广州）、随机对照研究，评估成人中采用序贯疗法与标准10d三联疗法根除Hp的疗效,序贯疗法： 阿莫西林1g+埃索美拉唑20mg bid 前5d; 克拉霉素0.5g+ 替硝唑0.5g+埃索美拉唑20mg bid,后5d 标准三联疗法：阿莫西林1g+克拉霉素0.5g +埃索美拉唑20mg bid 疗程10d,序贯疗法与标准三联疗法相比在我国研究中并未显示优势,19,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学2007; 12: 531-534,铋剂四联vs 标准三联,20,Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88.,备注：PPI:质子泵抑制剂；A：阿莫西林1g；C：克拉霉素500mg； T：替硝唑500mg；M 甲硝唑500mg,L:左氧氟沙星; RBC:枸橼酸铋雷尼替丁,国际上新推荐的根除方案,21,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,22,根除治疗共识推荐总结,23,Hp相关问题,一.根除适应症二. 检测相关的问题三.治疗方案规范化四.根除失败原因及对策,24,2014年浙江省Hp学组课题报告,25,图1 不同方案PP分析根除率比较（平均80.2%）,79.4%,88.3%,78.1%,82.8%,81.7%,80.0%,68.5%,26,Graham DY, et al. A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007; 12:275-278,H.Pylori根除治疗 -理想的H.pylori 根除率,27,影响Hp根除疗效的四大因素,28,治疗中需注意的问题,29,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530,30,中国Hp抗生素耐药情况,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、广州、武汉（2010）,31,中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况 -浙江、江苏两省8个地区（2010-2012,17731株）,Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013,32,中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况 -浙江、江苏（2010-2012,17731株）,左氧氟沙星,克拉霉素,庆大霉素,阿莫西林,呋喃唑酮,Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013,33,H.pylori耐药原因,滥用抗生素,治疗方案不规范,治疗适应症掌握不严,34,避免使用Hp耐药的抗生素,Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance David Y Graham1, Lori Fischbach2,临床医师应遵循这样一个原则，即“只用当地对治疗有效的药物”。,Gut 2010;59:1143-1153,35,克拉霉素（CAM）特性,克拉霉素是大环内酯类衍生物克拉霉素血浆半衰期较长（大约5小时）克拉霉素抑菌效果依赖于AUC/MIC克拉霉素耐药与否，可以通过检测位于23 SrRNA 2142、2143点突变进行评估克拉霉素是CYP3A4和MDR1的强力抑制剂,36,细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”,选择窗,选择窗,克拉霉素阿奇霉素,周,*MAC指没有抗菌活性的抗生素浓度,浓度（mcg/mL）,Guggenbichler JP, et al. The influence of macrolide antibiotics on the fecal and oral flora. 1997; 14(Suppl C):17-25,阿奇霉素的耐药“选择窗”克拉霉素的耐药“选择窗”,37,不同抗生素剂量、时间,时间,时间,喹诺酮类氨基糖苷类,血浆抗生素浓度,PAE,PAE, -内酰胺类阿莫西林,根除HP，阿莫西林应多次给药克拉霉素耐药的HP，每日两次阿莫西林剂量不足,AUC/MIC峰/MIC,38,阿莫西林给药方式不同与HP根除率,Furuta T, J Clin Pharmacol. 2014 Mar;54(3):258-66,39,推荐阿莫西林给药方式,阿莫西林应多次给药（Amoxicillin should be dosed frequently） 阿莫西林 500 mg 4次/日 优于 阿莫西林 1 g 2次/日,40,抗生素联合用药相互作用,避免：克拉霉素+左氧氟沙星和阿莫西林+米诺环素,41,治疗中需注意的问题,42,CYP2C19基因多态性对Hp根除疗效的影响,CYP2C19基因多态性明显影响PPI代谢水平及抑酸疗效，对Hp根除疗效产生一定影响,Villoria A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):868-77.,43,EM：快速代谢型PM：慢速代谢型Homozygous EM:纯合子EMHeterozygous EM:杂合子EM *来自白种人群的13个研究,Journal of Gastroenterology and Hepatology,2005;(20):s22-s28.,CYP2C19酶基因多态性存在着地区差异,44,相比其他3种PPIs，埃索美拉唑在亚洲人群CYP2C19快代谢者中的抑酸效果最强,一项随机四交叉研究，入组40例Hp阴性日本人志愿者(其中快代谢者RM15例，中等代谢者IM15例，慢代谢者PM10例)，对其进行了24小时胃内pH监测，旨在评估四种PPI：埃索美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、奥美拉唑 20mg、雷贝拉唑10mg bid治疗7天的抑酸l疗效,Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38(9):1129-37.,45,Gut 1998; 43 (Suppl1), S56-S60.,提升胃內pH值，增加抗生素对幽门螺杆菌的敏感度,PH,8.0,6.0,4.0,生长和分裂,存活/不繁殖,尽管幽门螺杆菌在PH4-8环境下存活，其生长和分裂所需的环境是PH6-8，处于繁殖状态下的细菌对抗生素敏感,46,PPI在HP根除中的作用,保证抗生素在胃内稳定及保持生物活性增加胃液中抗生素浓度延缓抗生素自胃内排空PPI自身抗HP作用在中性环境中HP对抗生素更敏感 PPI在HP根除治疗中发挥关键作用！,47,井冈山共识Hp根除治疗方案,.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组全国幽门螺杆菌研究协作组,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,48,其他对策,1.联合肠道益生菌制剂？2. 联合中药？3.新抗生素？4.疫苗,49,