常见症状观察和护理PPT课件

1,主要内容,一、休克二、瘫痪三、抽搐四、疼痛五、水肿六、外伤急救的一般原则,2,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。,3,休克的分类,低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克,4,休克时的微循环变化,微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）,5,休克时的临床表现,休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。,6,休克的临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明显，可能无主诉,清楚，伴痛苦表情，精神紧张,尚清楚，表情淡漠，,意识模糊，昏迷,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,正常，发凉,发冷,厥冷（肢端更明显）,100次/分以下，尚有力,100120次/分,速而细弱，或摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压9070mmHg，脉压小,收缩压小m于70mHg，或测不到,正常,表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%（800ml）,20%40%（8001600ml）,40%（1600ml）,7,休克的治疗原则,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。,8,休克病人的一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸,9,休克病人的特殊监测,中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测,10,CVP与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则,11,休克时常见的护理诊断,体液不足组织灌注量改变心输出量减少气体交换受损有感染 的危险体温异常有受伤的危险,12,针对体液不足的护理,迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。,13,改善组织灌注的护理,休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用,14,休 克 卧 位,15,调节体温的护理,观察体温的变化保暖库存血的复温降温,16,瘫痪定义,瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。,17,护理评估身体状况,瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪,18,护理评估身体状况,瘫痪的类型,19,护理评估身体状况,肌力测评,20,常见护理诊断及医护合作性问题,护理诊断 躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。,21,护理措施,躯体移动障碍 生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥康复训练心理护理,22,帮瘫痪病人翻身、按摩,23,护理措施,有废用综合症的危险 分期护理原则（1）意识障碍期的护理（2）疾病恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则综合康复治疗,24,踝足矫形器,足下垂畸形,25,正确的床上卧位,26,磨砂板,手撑板,木钉板,手部运动训练,27,护理评价,病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。,28,抽搐的概念,是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。,29,癫 痫 性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,分 类,抽 搐 痉挛性癫痫发作 发作性痉挛,30,抽搐的护理要点,1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠床。2.保持呼吸道通畅。3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等，同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全过程。5.备好急救用品。6.抽搐后应让患者安静休息，保持室内光线偏暗、安静。,31,抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点,1.头偏向一侧；2.如有呕吐物，须及时清理；3.抽搐时禁食。,32,如何防止抽搐患者自伤,1.抽搐发作时应有专人守护；2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤。3.必要时加用床栏，以防坠床。,33,疼痛的概念,是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,34,疼痛的两种成分,痛感觉,痛反应,疼痛,情绪反应,行为反应,生理反应,35,疼痛的特征,疼痛是个体身心受到侵害的危险警告； 疼痛是一种身心不舒适的感觉； 疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。,36,疼痛的原因,温度刺激：组织受损 化学物质 神经末梢 化学刺激：物理损伤：组织受损 化学物质 神经末梢病理改变：堵塞、痉挛、炎症心理因素：神经性偏头痛、功能性头痛,化学物质刺激,直接刺激神经,37,影响疼痛的因素,社会文化背景个人经历个人心理特征情绪注意力疲乏年龄,38,对疼痛患者的重点评估内容,疼痛的部位疼痛的时间疼痛的性质疼痛的程度疼痛的表达方式影响疼痛的因素疼痛对患者的影响,39,疼痛的评估方法,询问病史：认真听取主诉观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应阅读和回顾既往病史使用疼痛评估工具,40,疼痛评估工具,1）数字式疼痛评定法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102）文字描述式评定法3）视觉模拟评定法4）面部表情测量图,没有疼痛,极度疼痛,41,疼痛患者的护理措施,减少和消除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛心理护理促进舒适健康教育,42,止痛方法有哪些,1）药物止痛三阶梯止痛方法第一步-非阿片类：阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酚等第二步-弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、泰勒宁等第三步-强阿片类：度冷丁、吗啡、美沙酮、二氢埃托啡等给药时间：疼痛发作前给药及时评估：给药2030分钟后疼痛原因未明确禁止使用护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛-神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛,43,新观点药物镇痛给药法,弃传统的“按需给药”改为“按时给药”提倡口服给药途径药物剂量个体化应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）,44,疼痛患者的心理护理,1）减轻患者的心理压力建立信赖关系鼓励表达尊重行为反应2）分散注意力参加活动选听音乐有节律的按摩深呼吸想象松驰法,45,放松疗法,4个基本成份安静环境舒适位置淘空一切杂念精神劝说进行放松具体步骤在安静的环境中确保位置舒适闭上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐渐减慢吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行,46,水肿定义,水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”,47,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,48,急救技术及其意义,急救技术是抢救病人的重要技术，及时有效地抢救，能挽救病人的生命，防止伤情恶化，减轻疼痛，预防并发症，从而提高救治率，减低伤残率，并为后续治疗创造良好的条件。,49,外伤救治的四项基本技术,（一）止血（二）包扎（三）固定（四）搬运和输送,50,出血的分类及特点：,（1）按破裂血管不同： 动脉出血； 静脉出血； 毛细血管出血（2）按失血量的多少： 小量失血：2000ml（3）按出血的流向： 外出血； 内出血； 皮下出血,51,止血技术,（1）指压止血法（2）加压包扎止血法（3）屈曲肢体加垫止血法（4）止血带止血法,52,橡皮止血带止血法,加压包扎止血法,53,宽度在3厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血带的包扎时间如达1小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避免大量出血的情况下每隔0.5h至1h放松一次，每次1-2min，再在该平面上绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。 伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。,54,包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料，有利于伤口尽早愈合。绷扎应从远心端向近心端进行，露出末梢部分，便于经常评估血运情况。,包扎,55,1、有伤口、出血并伴有休克时，应先抢救休克、止血后再进行包扎和固定。2、四肢骨折及关节损伤伴有烧伤时，应先用清水冲洗伤肢，再进行包扎和固定。3、开放性骨折，骨折端外露时，不要还纳，以免加重感染和损伤。4、骨折固定时，须包扎骨折部位上、下2个关节，并先固定上端，再固定 下端。5、夹板固定应牢靠，松紧适宜，过松无效， 过紧可压迫患肢血运，以固定带可上下移动1cm为宜。6、四肢固定时，应露出末梢部分(指、趾）， 便于评估血液循环情况。7、肢体固定后应适当抬高，以利于血液循环。8、骨突部位固定时，夹板两端及接触肢体面应加衬垫保护，防止时受压。,肢体固定注意事项,56,肱骨骨折固定,前臂骨折固定,57,股骨骨折固定,小腿骨折