甲状腺功能减退症

中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,甲状腺功能减退症,TSH正常值,TSH正常参考范围：0.3-5.0mIU/L 严格筛选的甲状腺功能正常的志愿者TSH值0.4- 2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1-0.4mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。,TSH测定的临床应用,1.甲状腺疾病的筛选2.诊断亚临床甲状腺疾病3.监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值：0.2-2.0mIU/L 0.5-3.0mIU/L（老年人）4.监测分化型甲癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值：低危患者0.1-0.5mIU/L 高危患者0.1mIU/L,TSH测定的临床应用,5.甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围（ 0.02-10mIU/L ）并联合应用TT4/FT4测定。 TSH水平急性期通常暂时性低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；TSH轻度增高（20mIU/L ）通常不影响预后6.中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。,内 容,概 述分 类诊 断治 疗特殊问题,概 述,定义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减） 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致 的全身代谢减低综合征。 发病率 普通人群约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升,概 述,分 类,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,根据病变部位分类,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,诊 断,病 史,甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、 少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者 月经过多、不孕,典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定,实验室诊断,轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体 泌乳素瘤鉴别,其它检查,甲减的诊断思路,甲减的诊断思路,治 疗,临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,治疗目标,左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片,替代治疗药物,剂 量,取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天,服药方法,一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,影响因素,影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物,监测指标,治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标,碘摄入量,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（MUI 300g/L）可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加；促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。 维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易 感人群尤其重要。,甲状腺功能减退症的特殊问题,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺功能正常的病态综合征 新生儿甲减,亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。,亚临床甲减发病率,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,主要危害,亚临床甲减的治疗,甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医 师会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识：TSH10mIU/L 主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间 不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容 易发展为临床甲减。,部分学者建议在高危人群中筛查本病 即60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者,亚临床甲减的筛查,中枢性甲减（central hypothyroidism）,中枢性甲减,本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常 或者轻度升高（10mU/L）患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人,病 因,先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童 ：颅咽管瘤 成人 ：垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期L-T4替代的患者,中枢性甲减与原发性甲减鉴别,基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。 （增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）,甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。,ESS,发生机制,型脱碘酶（D1）活性抑制， 型脱碘酶（D3）活性增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3 D3 型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3 T3脱碘形成T2,临床表现,临床没有甲减的表现实验