外科休克病人的护理

外科休克病人的护理,开始了大家要专心啊,学习目标,1.熟悉外科休克的定义和病理。 2.掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。 3.熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。,概 述,定义 机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程 。,维持有效循环的三个要素,充足的血容量足够的心排出量适宜的外周血管阻力,病因与分类,低血容量性休克(hypovolemic shock) ：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克(septic shock) （败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克(cardiogenic shock)神经性休克 (neurogenic shock)过敏性休克(anaphylactic shock),病理生理,各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足,一、微循环变化,微循环改变在休克发生发展中具有重要作用，分为三期：1.微循环收缩期（休克早期）2.微循环扩张期（休克中期）3.微循环衰竭期（休克后期）,微循环收缩期（休克早期）,微循环收缩期（休克早期）,动静脉间短路开放,微血管及毛细血管前括约肌收缩, 微循环“只出不进”，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正,微循环扩张期（休克中期）,动静脉间短路进一步开放,毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩, 微循环“只进不出”，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血量降低，心排出量减少，血压下降,微循环扩张期（休克中期）,微循环衰竭期（休克后期）,组织细胞缺乏有效关注变性坏死,红细胞血小板发生凝集形成微血栓, DIC 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 休克不可逆,（二）代谢改变,能量代谢,组织灌注不足细胞缺氧,无氧酵解,乳酸盐 丙酮酸盐,代谢性酸中毒,微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物肝对乳酸代谢能力,代酸能量不足,细胞膜功能障碍,三、内脏器官继发性损害,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损脑：脑灌注压、血流量脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏,临床表现与诊断,临床表现与诊断,临床表现与诊断,临床表现与诊断,临床表现,诊 断,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量,休克的监测,一般监测1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.脉率4.血压5.尿量,1. 精神状态：是脑组织血液灌注和全身 循环状态的反映。 循环血量足够时，病人神志清，对外 界刺激能正常反应； 血循环不良时，病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。,2. 皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。 正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压 指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍 白，松压后色泽迅速恢复正常； 相反者则说明存在休克。,脓毒性休克，“暖休克”,3. 脉率：变化出现在血压变化之前。 常用脉率/收缩压计算休克指数，帮助 判断休克的有无及轻重。 指数1.0-1.5提示有休克； 指数2.0严重休克。,4. 血压：稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指标。 应定时测量和比较。通常认为收缩压 90mmHg、脉压20mmHg是休克存在 的表现。,5. 尿量：反应肾脏血流灌注情况。 尿量25ml/h、比重增加，提示肾血管收缩和供血量不足； 血压正常，但尿量仍少，且比重偏低，提示急性肾功能衰竭； 尿量30ml/h，休克纠正。,休克特殊监测,中心静脉压(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10 cmH20） 特点： 变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心包压力、静 脉回心血量） 低血压情况下： 1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,休克特殊监测,肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）： 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加 ，应限制输液。,休克特殊监测,心排出量（CO）和心脏指数（CI）： 成人CO正常值：46L/min心脏指数CI正常值：2.5-3.5L/(minm2)动脉血气分析： PaO2，PaCO2，PH，BE（碱剩余），了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。,处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。,1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2、补充血容量快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂 酚妥拉明强心剂 西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用,低血容量性休克,一、失血性休克定义 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血