CRRT在ICU应用

CRRT在ICU应用,福田区人民医院 ICU,CRRT适应症CRRT原理CRRT分类常用CRRT模式（一种）ICU如何实现CRRTCRRT对营养及内环境影响CRRT对药物影响,CRRT定义,临床上将利用血液净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正体内环境紊乱的一组治疗技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）。连续性肾替代治疗称为（CRRT）。CRRT治疗目前用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切。,CRRT适应症,肾性：非肾性：,肾性适应症,一、急性肾衰 实验室检查血K+6.0mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-15mmol/LBUN每天上升30mg/dl，血K+每天上升1.0mmol/L 临床症状 无尿2天或少尿3天以上，每天体重增加2.0kg浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐出血倾向神经、精神症状,肾性适应症,二、容量负荷过多： 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿,肾性适应症,三、严重酸碱及电解质紊乱： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高钾血症,肾性适应症,四、清除溶质急慢性肾衰伴有以下情况时低血压或血液透析时循环不稳定需要实施全静脉营养多器官功能衰竭尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。（病变与中分子毒素相关）,非肾性适应症,脓毒症休克ARDS多器官功能衰竭肝性脑病、肝肾综合征药物中毒、尤其是多种药物的复合中毒急性坏死性胰腺炎挤压综合征 热射病降温、复温,CRRT的治疗时机,在合适的时机开始肾脏替代治疗，能够更好的发挥其调节容量，纠正酸碱及电解质紊乱、改善氮质血症等优势。但是首次开始时机目前缺乏统一的标准。一般推荐在急性肾损伤患者出现明显症状前，尽早开始肾脏替代治疗，血尿素氮、尿量等指标可以作为参考。,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,对流模式图,对流清除率,C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,全血吸附,血浆吸附,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,分类,血液滤过血液透析血液灌流血浆置换血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血液滤过,血液滤过是血液通过滤器时，大部分水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除，然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。血液滤过方式：连续动-静脉血液滤过（CAVH）,连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD），连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）。,CVVH 模式图,临床如何实施CRRT,1、建立血管通路2、血泵应用3、血液滤过器4、置换液5、抗凝6、液体平衡的管理,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,2、血泵应用,单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,4、置换液,概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,置换液离子浓度mEp/L,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,5、抗凝,常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍其它抗凝方法 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,CRRT并发症,技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,临床并发症 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,CRRT对患者营养及内环境影响,血液净化长时间体外循环导致热量丢失清除体内代谢产物和毒素同时不可避免丢失一些营养物质，如分子量较小的糖、氨基酸及水溶性维生素等,蛋白质,在高容量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1 .2 7.5 g/day（明显较原先报道的少）。 CRRT时蛋白质需多增加1015 g/每天（AA流失量约为0.2 g /L，相当于5 10 g/day蛋白质；蛋白质流失量约1.27.5 g/day）。策略：建议每日给予1.5-2g/kg，促进正氮平衡，个别可达到2.5g/kg,热量丢失,虽然CRRT装置提供加热装置，但是经过体外循环装置后温度会衰竭；根据交换液量不同，一天的热量丢失可达1500kcal计算患者能量平衡时，相应增加能量摄入策略建议：CRRT时常规加热，能量供给25-30kcal/kg/d,葡萄糖丢失,葡萄糖能够较容易通过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d使用无糖透析时，24h丢失约（57+-22）g糖丢失量取决于患者血糖水平及透析量，丢失量仅占摄入量的小部分策略：CRRT置换液血糖维持在100-180mg/dl（35-45%），注意CRRT前后外源性胰岛素的调控及血糖调节,氨基酸丢失,氨基酸分子量小可经滤过膜清除丢失量与氨基酸浓度及透析量相关超滤液AA丢失0.2g/l，经CRRT每日丢失氨基酸量为10-15g,其中丢失最多为谷氨酰胺，每天0.5-6.8g。治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降33%，随后CRRT治疗中丢失量25-35%（约3g/d）静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失策略：可以应用谷氨酰胺，不必要应用肾病氨基酸,脂肪乳,脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失可忽略有研究表明，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器使用寿命策略：非蛋白热卡的40-50%，1-1.5g/kg.d；脂肪乳应匀速缓慢输注,电解质丢失,钠、钾、钙、镁、磷均可经CRRT滤过应用枸橼酸抗凝时，应严密监测钙离子水平,维生素丢失,水溶性维生素可经CRRT清除，但是目前还不明确丢失程度和确切需要量水溶性维生素：维生素c、维生素B1在CRRT治疗中部分被清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不容易清除维生素C丢失：100mg/d叶酸丢失265mg/d策略：肠外水溶性维生素2倍；肠内可予以含水溶性维生素的肾病用多种维生素,微量元素,微量元素是必需营养物质，具有调控免疫和抗氧化的作用代谢后是各种酶的重要组成部分和调控因子（谷胱甘肽还原酶、SOD）锌、酮、铬，特别是硒可经CRRT清除策略：硒 100mg/d,CRRT营养策略,时机：基础疾病+自身状态：循环？应激？途径：肠内、肠外、联合营养素：个体化,CRRT对抗生素影响,CRRT机械因素：模式：血滤or 透析？时间：连续or 间断？剂量：高剂量or 低剂量？吸附：滤过膜与药物间的吸附（微小）,药物因素：清除途径：肝脏or肾脏蛋白结合率分子量表观分布容积,药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除,机械，药物，患者,血液滤过（对流）,分子量 15000 Da的药物可自由透过对中等分子量的药物清除效率较高血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素超滤率是影响药物清除的主要因素筛分系数（sieving coefficient, S) 是评价药物透过滤过膜能力的重要参数，,筛分系数（sieving coefficient,S),筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓度之比值S=1 药物可自由透过滤过膜S=0 药物不能透过滤过膜,血液透析（弥散）,分子量500 D的药物可被透析清除分子量越小越容易被清除,吸附,阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合由于很快达到饱和，吸附对药物清除产生的影响基本可以忽略但药物吸附之后对药物透过超滤膜的后续影响目前尚无研究可查询,药物清除途径,CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除以及肾外清除途径主要通过肾脏清除的药物, CRRT时需要调整剂量主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于25%），CRRT时不需要调整剂量。,抗生素清除途径,-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢曲松（ 40-50以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排泄；喹诺酮类： 左氧氟沙星针 80%以原型通过肾脏排泄，莫西沙星针 50%以原型通过肾脏排泄；大环内酯类：阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；糖肽类：万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄利奈唑胺：非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度经肝脏）占65%磷霉素 ：主要通过肾脏排泄,抗真菌药物清除途径,氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。两性霉素B：主要在体内消除。,分子量,临床使用的药物分子量大多在0.51.5 ku之间分子量小于500D的药物可通过透析清除；由于临床药物所用的药物分子量都在0.51.5 ku之间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。,药物蛋白结合率,主要原则：1. 需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率；2. 主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低；,CVVH抗生素剂量调整步骤,负荷剂量（不需要调整）,维持剂量,肝脏排泄,不需要调整,肾脏排泄,残余肾功能？,间断or 连续？,Vd?,MIC?,推荐剂量,肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐：美罗培南针：1g q8h特治星针： 4.5g q6h头孢他啶针：2g q8h头孢吡肟针：2g q8h由于48小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低药物剂量。,ICU常用抗生素C