无创通气在呼吸衰竭中的应用

,无创通气技术 沈剑 重庆医科大学成都第二临床学院 成都市第三人民医院呼吸内科,无创通气的回顾无创通气的现状与技术应用无创通气的展望,概述,无创机械通气（noninvasive ventilation， NIV）是指不经人工气道进行的机械通气 负压通气：各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等）、间歇腹部加压通气 正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV）：经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等，主要是BiPAP和CPAP。 高频通气：高频胸壁压迫震动通气,NIPPV,BiPAP 双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP） BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。CPAP 持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）,NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（19891995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。,2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的无创正压通气临床应用中的几点建议。随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。2011年再次更新了无创通气专家共识。,无创通气的专家共识与技术要点,适应症 疾病禁忌症疗效判定撤机呼吸机的选择连接方式通气的注意事项管理的要点,一：NIPPV的适应症,NIPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NIPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。3排除有应用NPPV的禁忌证。,无创机械通气的切入点,撤机后,推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭， 没有紧急插管指征、 生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证 的患者 用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机,二、NPPV在不同疾病中的应用,AECOPD稳定期COPD心源性肺水肿免疫功能受损合并呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作有创通气辅助撤机辅助纤维支气管镜检查手术后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部创伤拒绝气管插管的呼吸衰竭,三：NIPPV的禁忌症,NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D级。,NIPPV的禁忌症 a指相对禁忌症,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5未引流的气胸a6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张a10严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20）a11严重感染a12气道分泌物或排痰障碍a,四：疗效判定,NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该从2个层面进行评估。1起始治疗时的评估：起始治疗后12h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。2最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。,五：NPPV的治疗时间和撤除,目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPV治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，NPPV在初始24h内实施的时间（420h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间每次36h，每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。,关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定。撤除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。撤机程序见图3。,是,否,有,无,撤机流程,呼吸机空气过滤装置呼气装置鼻面罩固定头带管路温化/湿化装置,NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接,推荐意见：NPPV呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。,基本要求 理想状态,压力控制辅助/控制和双水平气道正压模式通气频率40次/min敏感的流量触发装置通气管道断开（脱管）报警,压力支持30cmH2O能提供较短的压力上升时间可调节压力上升时间可调节的吸气触发可调节的呼气触发在辅助/控制模式中，可调节吸/呼比可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少1h控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁,专用的NIPPV呼吸机功能较简单简单的模式和参数设置监测、报警功能较简单，一般不需特别设置多数呼吸机采用直接来自外界的空气和普通氧气混合而成的气源，而非常规的压缩空气和氧气除提供患者本身所需的气体外，还要对漏气进行补偿，因而其实际能提供的气体流量相当大传统有创呼吸机不具备漏气补偿功能，所以不推荐常规应用于无创通气,NIPPV呼吸机,放置在呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机也可在呼吸机气源出口的位置再安装一空气过滤装置空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，甚至使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果,空气过滤装置,包括呼吸气孔、漏气接头和平台阀等不同形式平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，CO2排出效果和人机协调性较好呼气阀在使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，使吸气和呼气时呼吸功耗增加，故需及时更换,呼气装置,连接方法,连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。选择合适的面罩是NPPV成功的重要因素之一。大约2030的NPPV失败患者是由于罩不合适引起的人机不协调所致。,选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义鼻罩的优点是说话、进食、咳嗽方便，触发灵敏，死腔通气小如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸（睡眠或呼吸困难严重时尤其突出），应选用面罩面罩由聚氯（氟）乙烯或硅胶制成，后者感觉更柔软和舒适,鼻面罩,为了增加密闭性和舒适性，通常鼻面罩采用充气面模和柔软内瓣，有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模在鼻面罩和平台阀的两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的12个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性,鼻面罩,通气模式选择和常用的通气参数设置,多种通气模式均有应用于NPPV的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；对于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。近期出现一些新的通气模式，如压力调节容积控制通气（PRVCV）、比例辅助通气（PAV）等，其在NPPV中的临床地位有待进一步的系统研究。,BiPAP的使用,常用模式有S、T、S/T混合模式S模式（synchronization）同步T模式（Time） 时间S/T 同步/时间混合模式在BiPAP自主呼吸通气模式（S模式）下，当自主呼吸间隔时间超过设定值时，即启动由时间切换的背景通气PCV（T模式），有利于保证呼吸功能较差和可能间断出现低通气的患者的通气量,病人是否应该和能够接受经鼻面罩NIPPV，医生在此之前应该有初步的推测和判断参考因素：病种与病情有无禁忌证脸型心理因素,病人的选择和依从性的判断,脸形较丰满者由于面颊脂肪相对较多，面罩的密闭性好，因而较牙齿脱落、两腮深陷者好对于有假牙者，在行NIPPV之前配带假牙有助于减少漏气,脸形,了解患者的心理因素并针对性地进行教育对于顺利实施NIPPV相当重要病人对NIPPV的了解程度远远不如普通的药物治疗，因而对NIPPV的效果如何往往持怀疑态度，可能一开始就会有意识或无意识地拒绝使用NIPPV费用问题。对有的病人可能会成为相当突出的问题，有时病人或家属可能不明说，但会以其他理由来拒绝使用NIPPV在心理上觉得配带鼻面罩很“别扭”对病人进行教育，解除其顾虑，并在以后实际的应用中逐渐增加病人对NIPPV的信心和依从性,心理因素,应针对可能存在的不利因素做好患者的解释和说明工作，谈清应用NIPPV的重要性和必要性，取得患者的积极配合向患者讲明经鼻面罩通气开始时均会有憋气的感觉，要有一段的适应过程，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应在床边持续监测、观察、调节和鼓励向病人讲明连接和拆除的方法，有利于特殊情况下（如：咳嗽、吐痰、饮水、吃饭或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性,病人的教育,摆体位：头高位或半卧位有利于保持病人自身气道的通畅和在一定程度上防止误吸。放置固定带：先将固定带按正确的方向放置在病的枕后，但暂时不与鼻面罩相连。单手将已选好的鼻面罩在患者面部摆正和固定。此时不可在较高的吸气压力下直接将病人与呼吸机进行连接，而需要给病人一段过渡时间过渡的方法有两种，一是通过鼻面罩短时间吸氧，另一种方法是给予较低水平（5cmH2O）的CPAP，在病人基本适应后再以固定带固定鼻面罩,无创正压呼吸机与病人的连接,鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法因鼻面罩的不同有“四点固定”和“三点固定”两种“三点固定”操作简便，对眼睛与耳朵的压迫很小对于病情较重的病人，在上机的早期，为了迅速改善病人的病情，在不引起病人严重不适和面部压伤的情况下，可在较短的时间内尽量使鼻面罩与病人面部密闭，尽可能减少漏气，并给予较高的压力辅助通气，以尽快改善病人的症状和通气与氧合状况之后再将固定带适当放松至能插入12个手指为宜。良好的固定应做到不上不下，不左不右，不紧不松无创呼吸机一般可以对低于20L/min左右的漏气进行较好的补偿,无创正压呼吸机与病人的连接,容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP，即PSVPEEP）比例辅助通气（PAV）对于自主呼吸功能较差的患者，可选用通气辅助强度较大的模式，如VCV和PCV,通气模式的选择,采用PAV通气时，在吸气过程中呼吸机能持续监测自主呼吸容量和流量的变化，并提供与患者吸气努力成比例地压力辅助PAV模式通气时常因漏气发生“脱逸现象”（runaway），气道压力和容量增高NIPPV时漏气是不可避免的，因而PAV的应用受到了一定限制定压型的通气模式（如PCV和PSV）具有较好的漏气补偿功能和人机同步性,通气模式的选择,无创正压通气参数的常用参考值,常见不良反应与防治,1口咽干燥： 2罩压迫和鼻梁皮肤损伤： 3胃胀气： 4误吸：5排痰障碍： 6漏气： 7不耐受：8恐惧（幽闭症）： 9睡眠性上气道阻塞：,尽管NPPV的不良反应不多见，但应该在监护过程中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等情况的出现并及时处理，是提高NPPV的耐受性和临床疗效的重要措施之一D级。,重视的问题,1重视人员培训和队伍建议：实施者的技能对NPPV治疗的依从性和成败均有非常显著的影响，应该由受过培训的医务人员实施。2开展NPPV的平台建议：主要包括NPPV的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。3探索预测NPPV治疗成败和判断疗效的指标：从现有的研究结果看，无论哪一种基础疾病导致的呼吸衰竭，NPPV治疗均有可能成功或失败，只是比例上的差别。,4重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高：NPPV治疗的失败，除了本身的局限性和基础疾病因素外，需要注意适应证的掌握、通气模式和参数设定、连接方法的特点、罩和管道的重复呼吸及痰液清除能力等。经常开展治疗失败原因的分析讨论，找出治疗失败的原因，有针对性应对，有利于提高疗效。做好NPPV