泌尿生殖系统结核

泌尿生殖系结核,重庆医科大学第二临床学院卓 晖,大 纲,了解泌尿系统结核的发展过程。熟悉泌尿系统结核的临床表现、诊断步骤和治疗原则。了解男生殖系结核临床表现和处理原则。,第一节 泌尿系结核,泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染；约占全部肺外结核的14。该病好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。,定 义,流行病学,泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。,泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核（Urologic Tuberculosis）均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。,病 理,病理型肾结核临床型肾结核肾自截膀胱挛缩一侧肾结核对侧肾积水,病 理,几,个,概,念,2018/6/22,发病过程,病 理,双侧皮质肾结核,临床一侧肾结核,全部愈合,输尿管结核,膀胱结核,输精管结核,附睾结核,病 理,泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。,感染途径,血行感染直接蔓延泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。,临 床 表 现,2018/6/22,临床表现,膀胱刺激症状,临床表现,早期与后期,局部与全身,膀胱刺激症状,膀胱刺激症状,临 床 表 现,1、尿频 尿急 尿痛 尿频发生早，消退晚，进行性加重。2、脓尿 “无菌性脓尿”。 3、血尿 多为终末血尿。常在尿频尿急尿痛症状发生以后出现,4、腰痛和肿块：血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染；合并对侧肾积水引起对侧腰痛。5、男性生殖系结核 50706、全身症状 消瘦、乏力、低热、盗汗。,临 床 表 现,诊 断,诊 断,病史、临床表现尿液镜检、尿细菌培养影像学检查,病史和临床表现,出现下列情况是诊断的重要线索：结核病史，肺或其他肾外组织、器官结合病灶无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物无明显疗效青壮年青壮年出现特发性血尿尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长生殖系统结核病灶,尿常规酸性，红白细胞。24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。尿结核菌培养较敏感，但须4至6周。结核药敏实验。 血液检查 血沉增快 结核菌素实验 强阳性,实验室检查,影像学检查,1、X线平片（KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。,2、尿路造影（IVP）,早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；,病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。,晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。,泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡,3、CT、MRI 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。 MRI水成像可以清楚显示对侧肾积水4、B超 肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，B超呈“菊花”征象。,5、膀胱镜检查,膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡、瘢痕改变。 有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。,鉴别诊断,膀胱非特异性感染泌尿系统其他原因血尿,鉴别诊断,鉴别诊断,治 疗,2018/6/22,治 疗,一般治疗,营养支持,避免劳累,生活规律有序,肾结核是全身结核一部分，治疗时应注意全身治疗。,治 疗,抗结核治疗,五项原则,早期,足量,足期,联合,规律,临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈,异烟肼 (INH) 300mg qd PO. 利福平(Rifampin) 600mg qd PO. 吡嗪酰胺(Pyrazinamide) 1.0 qd PO. 乙胺丁醇(ethambutol) 750 mg qd PO.,常用药物,治 疗,推荐方案 2HRZ/4HR 前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z) 后四个月每日口服异烟肼、利福平。 化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，IVP、B超等及肝肾功。疗程结束后3、6、12个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。,泌尿男生殖系结核的治愈标准是：症状完全消失；血沉和尿常规连续多次正常；细菌学检查连续多次阴性；影像检查显示病灶已愈合或保持稳定；无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。,手术治疗,手术指征：药物治疗69月无效者肾破坏严重者,1、肾切除术无功能的结核肾，对侧肾正常肾实质破坏2/3或两个大盏以上肾结核并发难以控制的高血压肾结核伴输尿管严重梗阻,2、肾部分切除术肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转。钙化病灶逐渐增大。 对无钙化病灶不考虑肾部分切除,3、病灶清除术 适用于肾实质表面闭合性结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。,4、 解除输尿管狭窄手术 肾结核病变轻，功能良好，狭窄局限，狭窄位于中上段者切除狭窄段，输尿管对端吻合狭窄靠近膀胱者切除狭窄段，输尿管膀胱再植术。,5、挛缩膀胱手术治疗肾切除，抗痨治疗36月后对侧肾正常，无结核性尿道狭窄 膀胱扩大术男性往往伴后尿道狭窄,总 结,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。常用抗结核药物的具体用法和注意事项。,第二节 男生殖系结核,定 义,主要来源于其它部位结核灶的血行播散，少数继发于泌尿系结核。泌尿系结核50-70合并男生殖系结核。发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。,男性生殖系结核病理,病理类型,临床表现,2040岁前列腺、精囊结核 症状不明显 血精、精量减少、性功能障碍、不育 直肠指检：扪及硬结，无压痛,附睾结核,附睾肿大，变硬，逐渐扩展。 多数不痛，或仅感轻微隐痛。 可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。 输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。,附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。,诊 断,有临床表现，直肠指检扪及前列腺、精囊硬结或附睾硬结时，考虑结核可能尿常规、尿抗酸杆菌、