环境污染所致疾病的识别PPT课件

环境污染所致疾病的识别、调查与控制,前 言,近年来，我国因环境污染所致疾病的患病率、死亡率呈持续上升趋势，严重影响了人民生活和社会的发展。环境污染所致疾病的识别、调查和控制有赖于多部门的协同合作，医疗机构是相关工作开展的重要组成部门之一。临床医务工作者往往是患者的第一接诊人，环境致病因子的第一识别人，在环境污染所致疾病的调查和控制工作中医生也发挥着重要作用。,思路和环节要点,（1）牢固树立临床医生是环境污染所致疾病的第一接触者和 初步判断者观念；（2）初步识别导致健康损害的环境污染物；（3）掌握常见污染物导致健康损害的临床特征；（4）掌握常见环境污染所致疾病的的诊断、处理原则。,思路和环节要点,（5）人群聚集性环境污染所致疾病的最终确认需要卫生、环保、医疗等 部门组成的联合调查组来完成；（6）医生应积极参与配合环境污染物所致疾病的调查和控制工作；（7）政府和企业在环境污染控制工作中起关键作用，应加强一级预防；（8）从环境污染的阻断、人群尽量减少污染物接触和自我防护三个思路 进行环境污染所致疾病的控制。,工作关键点,（1）问诊中重视环境有害因素接触史的询问；（2）从自然环境和人为环境出发，分辨被污染环境的种类；从物理性、化学性和生物性三个角 度分辨可能存在的环境污染物；（3）从呼吸道、消化道、皮肤三方面分辨污染物进入人体的主要途径；（4）诊断中既要关注个体，又要关注个体背后的群体，发现可能为聚集性疾病的，应迅速上报 上级卫生部门；（5）熟悉宏观的环境流行病学调查方法，更好配合现场调查工作；（6）选取敏感、权威指标进行内暴露测量、生物有效剂量测量；（7）注意教育病人积极进行自我防护，提高自身抗病能力。,一、环境污染所致疾病的识别与诊断,患者张*，女性，6岁，于2008年1月以来常喊腹痛、不想吃饭，分别于当地村卫生室和乡镇卫生院就诊，拟诊“胃肠型感冒”，“急性胃炎”，予消炎，补液，支持及对症处理均无明显缓解。3月6日因恶心、呕吐、腹痛加剧于县人民医院就诊，拟“腹痛原因待查”入院。入院查体：患儿身高100.2cm，体重11.0kg；体温37，心率98次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，神疲，表情苦楚；皮肤、巩膜无黄染。视力正常，听觉灵敏度稍差，语言能力稍差。心肺（-），肝脾未及，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射。实验室检查：血常规Hb 85g/L，RBC 3.01012/L，WBC 4.3109/L；二便常规正常；肝肾功能正常，“二对半”HBsAg阳性，余为阴性；B超显示肝、肾、脾均正常，心电图正常。,【问题1】该患儿存在哪些健康问题？临床医师能否根据病史和体检结果做出明确诊断？,血红蛋白和红细胞计数低于正常值表明患儿存在轻度贫血。听觉灵敏度和语言能力稍差，脐周有轻微压痛。患儿虽然存在以上健康问题，但异常体检结果均不能解释患儿长期腹痛原因，因此尚不能做出明确诊断。,【问题2】为了帮助诊断，还需收集哪些信息？为什么？,收集环境接触史（environmental exposure history）信息,环境的类别,环境污染物的类型,类型物理性污染物化学性污染物生物学污染物空气、水体和土壤是三类污染物的环境介质,“环境接触史信息收集”的实施,CH2OPD2调查表(Community, Home, Hobbies, Occupation, Personal habits, Diet and Drugs)环境接触史问询表,进一步详细询问病史、职业和生活环境接触史，父亲介绍患儿出生于当地，居住至今。3年前，家旁边新建了蓄电池厂，于是父亲不再务农而到蓄电池厂上班，母亲在家务农。近一年来患儿很容易烦躁、发脾气。蓄电池厂在生产过程中产生大量废气、废水和废渣，其在该厂工作3年，直接接触冶炼烟尘，仅以纱布口罩作为防护物品，每天下班鼻腔都是黑灰。工厂生产烟气直接排放到车间外。患儿父亲无吸烟饮酒史，下班后不换衣服直接回家，父亲和女儿饭前无洗手习惯，家庭住所紧邻工厂大约一百米。父亲介绍自己近一年也常感头痛、头昏、肚子痛，记性不好，但均忍着未到医院就医。,【问题3】进一步的病史采集结果对临床医师有何提示？,职业环境污染问题生活环境污染问题个人存在不良生活习惯问题,医生遂对患儿进行生物样本的实验室检验，发现患儿血铅浓度为269g/L。医生出于关切，同时也建议患儿父亲做一血铅检查，结果发现血铅浓度为630g/L。【问题4】根据以上资料，医生可以做出什么诊断？根据2006年儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行），患儿可确诊为轻度铅中毒；参照职业性慢性铅中毒诊断标准（GBZ37-2002），患儿父亲可诊断为中度铅中毒。,环境污染物进入人体的途径,呼吸道消化道皮肤,环境污染对健康损害的主要类型, 急性危害 慢性危害 致癌作用 遗传毒性 生殖毒性和发育毒性 对免疫功能的影响 干扰内分泌功能,【问题7】案例中环境铅污染对健康影响体现出哪些特点？,环境污染对健康影响的主要特点：广泛性(universality)多样性(diversity)复杂性(complexity)长期性(long-term),【问题8】环境铅污染对健康的影响体现了哪些特征？,环境污染对健康影响的一般特征剂量-效应（反应）关系（dose-effect/response relationship）时间-反应关系（time-response relationship）易感人群（susceptible population）,【问题9】该案例铅中毒属于公害病吗？,公害（public nuisance）指由于人类活动引起的环境污染和破坏造成对公众在健康、生命财产和生活方面的危害。公害病（public nuisance disease）专指与公害有因果关系的地域性疾病。公害病与环境污染所致疾病的最大区别在于公害病具有严格的法律意义，必须经过科学的鉴定和国家法律的认可。,环境污染引起的四大类疾病,（1）公害病（public nuisance disease） （2）职业病（occupational disease） （3）传染病（infectious disease） （4）食源性疾病（food borne disease）,环境污染引起的四大类疾病,（1）公害病（public nuisance disease） 公害病是由严重的环境污染引起的区域性疾病。属于一类特殊的疾病，有其自身的特点。,靶器官和效应器官,环境化学污染物被吸收后可随血流分布到全身各个组织器官，但其直接发挥毒作用的部位往往只限于一个或几个组织器官，即靶器官。靶器官不一定是效应器官。,常见环境污染物所致疾病的临床表现,不同环境污染物所致疾病有所不同，例如通过呼吸道进入机体的有害气体、蒸气、气溶胶，主要引起呼吸系统疾病；存在于水体和食物当中污染物主要引起食道、胃、肝等消化系统疾病。环境污染物千差万别，所致疾病各有不同，临床表现也多种多样。,二、环境污染所致疾病的调查,患儿及其父亲经医院治疗好转后，回到村里向周围邻居讲述了患病原因，引起村里的居民恐慌，很多人家纷纷自发带孩子前往市人民医院、妇幼保健院等各大医院进行检查，结果发现数百名儿童血铅升高。村民愤怒不已，来到蓄电池厂大门进行围堵讨说法，经媒体报道后，此事引起当地卫生厅重视，经由省卫生厅、环保局、卫生监督所、疾病控制中心和医院等部门组成联合调查组，赶赴现场对事件原因进行调查。,现场调查,(一)当地的基本情况事发地点为*镇，属于半干旱半湿润季风气候，年平均温度12，年降雨量600毫米。总面积50平方公里，人口为30万，辖10村，其中建设规划面积12平方公里，分为北部电力能源工业区、中部行政商业区、西南部化工工业区和东南部居住小区四个功能区。蓄电池厂位于化工工业区，靠近蓄电池厂的村有3个，分别为A村、B村和C村。事发村为B村，最近的居民家庭仅邻蓄电池厂约一百米。(二)发病情况儿童血铅检测情况：联合调查组派遣市人民医院医护人员先后到B村、C村和A村对014岁以下婴幼儿及儿童进行血铅测定。三个村庄都出现儿童铅中毒患者，以临近蓄电池厂最近的B村发病率最高。共检958人份血样，有774份血铅超标（正常限值为100g/L），超标率为80.8%。其中158名属于中度或重度铅中毒，占血铅超标患者的20.4%。男童血铅平均水平为182g/L，略高于女童170g/L。职工血铅检测情况：对于企业涉铅职工进行血铅检测，共采集451份职工的血样，其血铅水平范围26.4983.6g/L，其中400g/L以上共69人，超标率为15.3%。不同岗位职工血铅水平：所有涉铅岗位中分刷片、焊接岗位职工的血铅水平较高，分别为374.091.1g/L和360.897.5g/L，而且超标率分别达到了34.1%和26.2%；包装岗位血铅水平较低为132.872.5g/L，尚未发现超标职工。,(三)现场环境调查,1.空气样检测结果,图2 空气铅含量的分布,2.水样检测结果企业内水铅含量检测共收取42份样本。24份自来水样品中有4份（涂板车间1份、分刷片车间外2份、充电1号车间外1份）超出生活饮水水质标准0.01mg/L，超标率为16.67%，特别是分刷片车间外的自来水水样均超过国家标准10倍以上；12份企业回用水铅含量均比较高，中位数为3.437mg/L；6份企业内水沟水铅含量均超过地表水环境质量标准类水质标准铅限值0.1mg/L，超标率100%，特别是生产废水处理池旁的水沟水样超过国家标准100多倍。24份企业外水样（水沟水、运河水、水塘水）均未超过地表水环境质量标准类水质标准铅限值0.05mg/L。村民家中自来水和井水铅含量小于检出限。,3.土壤铅的分布和含量检测结果,图3 表层土壤铅含量的分布 图4 植物根部土壤铅含量的分布,4. 植物中铅的分布和铅含量检测结果,图5. 植物铅含量的分布,表5. 植物样铅含量的检测结果（mg/kg）,【问题11】根据上述资料，判断这是一起什么事件？,根据当地基本情况、人群血铅实验室检查以及环境调查，判断这是一起由环境污染所致的公共卫生事件（public health event），属于慢性疾病的爆发，致病因子是重金属铅。,【问题12】当医生明确诊断了来自同一区域数名儿童铅中毒后，除了治疗还应采取什么措施？,当有来自同一区域3名以上的相同病例时，医生应当考虑是否存在聚集性疾病的可能。当相同病例继续出现时，医生就应当立刻向医院管理部门报告，医院管理部门再向上一级卫生部门上报。,【问题13】医疗卫生机构在面对类似事件时，应承担哪些工作？,医疗卫生机构应当与有关部门密切配合、协调一致，共同应对环境污染所致公共卫生事件。成立现场医疗卫生小队，开展病人接诊工作，书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。做好医院内现场控制工作。做好中毒病人的报告。对群体性不明原因疾病应做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。,【问题14】开展环境污染物所致疾病调查的宏观方法是什么？,环境流行病学调查是环境污染物所致疾病调查的基本手段。环境流行病学（environmental epidemiology）是应用传统流行病学的研究方法，研究环境中自然因素和污染因素与人群健康关系的特点，从宏观上研究外环境因素与人群健康关系的科学。,环境流行病学研究的基本内容,调查不同地区人群的三间分布、发病率和死亡率，及早发现亚临床变化和保护高危人群；调查并检测环境中有害因素；调查污染的范围和程度，以及对人体健康的影响，确定暴露-效应关系和剂量-反应曲线；研究污染物的阈限负荷，为制定环境卫生标准提供基础参数，同时为公害的消除和人群健康的防护提供理论依据。,环境流行病学研究的基本方法,现况研究生态学研究病例-对照研究队列研究现场干预实验,暴露测量,（1）环境暴露测量（2）内暴露剂量测量（3）生物有效剂量测量,健康效应测量,健康效应测量的对象1）如果能筛选出高危人群，可以用较小样本的特定人群来进行研究。2）抽样调查。健康效应测量的内容疾病率的测量及生化和生理功能测量。,环境流行病学调查遵循的基本原则是什么？,样本的代表性（representativeness）设计的对比性（comparison）资料的有效性（effectiveness）,三、环境污染所致疾病的处理与控制,血铅异常事件发生后，相关部门下达了停产整改通知，该蓄电池厂被责令停产整改。该县积极召开会议，专题研究部署血铅超标事件处置工作。对确认有血铅超标情况的儿童，政府提出全部免费予以及时有效的治疗，确保早日治愈，并且着眼长远，制订规划，做好相关村民整体搬迁工作。,【问题15】医生面对环境铅污染所致铅中毒患者需采取哪些措施？,对患者进行积极临床治疗和康复；对已经治疗回家的患者要强调定期复查；加强居住于污染地区，但未出现临床异常未就诊人群的二级预防。包括早期发现临床前期人群，保护高危、重点人群，早期诊断、早期治疗。,不同儿童血铅水平及其相应措施,【问题16】临床医生如何指导铅中毒患者的日常生活？,1.铅中毒患者的饮食：蛋白质充足，应占总热量的14%15%，优质蛋白质占1/2；脂肪应适量限制，因高脂膳食会增加铅的吸收；补充充足的维生素，包括维生素C、B族维生素、维生素A和叶酸；补充无机盐和微量元素，铁、铜充足可减少铅的吸收，可预防铅引起的贫血。2.生活习惯注意点：成人应少饮酒或不饮酒、不服用酸性药物；生活中注意适