ERCP基本技术与临床应用

ERCP基本技术与临床应用,十堰市太和医院 消化内科,2018/6/22,2,定义,ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy）即内镜下逆行胰胆管造影ERCERP,2018/6/22,3,发展史：34年历史国外,ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25%ERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报 告内镜下胆管内引流（ERBD）EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展ENBD 1975年川井和永井首先试行塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻金属支架 1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管 狭窄治疗,2018/6/22,4,国内,1973年ERCP1976年EST1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告目前ERCP成功率在95%以上,2018/6/22,5,ERCP术前准备,患者准备器械准备人员组成,2018/6/22,6,患者准备,检查治疗前应签署检查（手术）同意书,2018/6/22,7,术前向患者做好解释工作，以消除顾虑，争取积极配合作好碘过敏试验及抗生素过敏试验,2018/6/22,8,上午检查者，前日晚餐后禁食，当日免早餐下行检查者，早晨可进少量的流质，上午8时后禁食（空腹六小时以上）,2018/6/22,9,患者穿着要适合于摄片的要求，不能太厚去除有金属的物品或其它影响造影的衣着织物等去除假牙，以免损坏内镜,2018/6/22,10,咽喉部麻醉同普通胃镜口服1%的胃镜胶10ml,2018/6/22,11,为了能有效地控制肠蠕动，以利操作，术前15分钟常规肌肉注射或静脉注射安定510mg解痉灵20mg（丁溴茛菪碱1mg）度冷丁50mg,2018/6/22,12,内镜,十二指肠镜JF-200、240、230型3.2孔径TJF-200、2404.2孔径检查前应先检查内镜的性能是否良好,2018/6/22,13,各类已消毒好的造影附件,2018/6/22,14,造影剂,为无菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，抽出20 ml注射器中备用,2018/6/22,15,造影剂,注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸若气温较低，应先用温水将造影剂加温至37左右再使用可减轻造影剂对胰胆管的刺激降低造影剂的粘稠度，以利推注,2018/6/22,16,X光机,检查透视及拍片功能是否正常检查床的移动是否正常防护设备是否完好,2018/6/22,17,人员组成,术者助手X线室专业人员可增加护士1人，以注射解痉剂及观察病情变化等,2018/6/22,18,适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明者胆囊切除或胆道手术后症状复发者临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原因不明者疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病患者因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者,2018/6/22,19,因胰胆病变需行内镜下治疗者急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者 胰腺外伤后疑胰管破裂者胆管手术后疑有误伤者疑有胰腺的先天性变异疑有胆、胰管内异物者,适应症,2018/6/22,20,禁忌证,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期,2018/6/22,21,操作方法,左侧位 俯卧位单手指法优于双手指法持镜操作细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管,2018/6/22,31,2018/6/22,32,2018/6/22,34,2018/6/22,35,术后处理,禁食1天，卧床休息2-3天术后3小时、24小时查血、尿淀粉酶、血液分析。观察体温、血压、黄疸、腹痛、呕血及黑便情况制酸、抑制胰液分泌、广谱抗生素2天,2018/6/22,36,并发症及预防处理,呼吸抑制、低氧血症休克意识障碍（烦燥不安）：A 镇静剂用量不足，B 低氧血症、重度疼痛（穿孔、胆胰管过度扩张）胰腺炎感染穿孔出血过敏反应,2018/6/22,37,EST,2018/6/22,38,适应症,胆总管结石胆囊结石有下列情况者，先行EST，再行腹腔镜胆囊切除术：a.合并胆总管结石，b.反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管内虽无结石，但胆总管扩张且有胆总管下端狭窄者胆总管下端良性狭窄胆道蛔虫症胆肠吻合术后胆总管盲端综合症急性梗阻性化脓性胆管炎，引流困难者,2018/6/22,39,适应症,急性胆源性胰腺炎壶腹周围肿瘤，EST及内置管引流Oddi括约肌功能障碍,2018/6/22,40,禁忌症,严重凝血机制障碍及出血性疾病胆管下端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长,2018/6/22,41,操作方法(胆总管结石取石成功率90%),2018/6/22,43,2018/6/22,44,2018/6/22,45,2018/6/22,46,2018/6/22,47,2018/6/22,48,2018/6/22,49,2018/6/22,50,2018/6/22,51,2018/6/22,52,2018/6/22,53,2018/6/22,54,2018/6/22,55,2018/6/22,56,2018/6/22,57,并发症,发生率约5%，死亡率约1.5%，与外科手术相比显著降低出血 急性胰腺炎穿孔 胆道感染结石嵌顿,2018/6/22,58,ENBD及ERBD,适应症急性化脓性梗阻性胆管炎原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻肝胆管结石所致的胆管梗阻，预防结石嵌顿急性胆源性胰腺炎胆管良性狭窄创伤性或医源性胆瘘硬化性胆管炎,2018/6/22,59,禁忌症,同ERCP，若有食管、胃底静脉曲张慎用ENBD,2018/6/22,60,操作方法,2018/6/22,61,2018/6/22,62,2018/6/22,63,2018/6/22,64,2018/6/22,65,2018/6/22,66,2018/6/22,67,2018/6/22,68,2018/6/22,69,2018/6/22,70,2018/6/22,71,并发症,EMBD：恶心、咽痛，胆管炎，阻塞，脱出ERBD：早期并发症：阻塞，胆管炎约16%，胆汁性腹膜炎约1-5%，胰腺炎。晚期并发症：阻塞（3个月内约30%，6月后约70%），移位，支架损伤胆道、十二指肠粘膜,2018/6/22,72,ENPB及ERPD,适应症配合胰管结石ESWL治疗收集胰液检查胰癌胰管狭窄预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎与胰管相通的脓肿或囊肿胰瘘,2018/6/22,73,禁忌症,同ER