野生菌中毒的临床救治PPT课件

野生菌中毒的临床救治,由于我国居民有进食野生菌的习惯，每年都有因食用野生菌中毒致死的事件报道，成为威胁人民群众生命安全的公共卫生事件。由于毒菌中毒引起的临床表现多样，缺乏特异性，须引起临床特别是急诊医生高度重视。2013.7.15-16两天内云南玉溪发生34起野生菌中毒致4人死亡！,一、毒菌的识别,一看颜色 ： 有毒蘑菇一般菌面颜色鲜艳，有红、绿、墨黑、青紫等颜色，特别是紫色的往往有剧毒，采摘后易变色。二看形状：无毒的蘑菇通常菌盖较平，伞面平滑，菌柄下部无菌托，上部无菌轮；有毒的蘑菇往往菌盖中央呈凸状，形状怪异，菌面厚实、板硬，菌柄上有菌轮、菌托，菌柄细长或粗长，易折断。三看分泌物：将采摘的新鲜野蘑菇撕断菌株，无毒的一般分泌物清亮如水（个别为白色），菌面撕断不变色；有毒的往往稠浓分泌物，呈赤褐色，撕断后在空气中易变色。四闻气味：无毒的蘑菇一般有特殊香味，有毒蘑菇常有怪异味。,毒菌,又称为野生毒蘑菇、毒菌、毒茸等。世界上约有毒菌200余种，我国已发现有 190多种，摄人后能致死的达30余种。毒菌很多，但剧毒 (误食死亡率高达 90- 100)的主要有：灰花纹鹅膏、欧氏鹅膏、黄盖鹅膏、黄盖鹅膏白色变种、纹缘盔孢伞、褐鳞环柄菇和亚稀褶黑菇。,认识毒蕈,毒蕈的特点：毒蕈颜色美丽，长有疣状物，表面粘脆，蕈柄上有蕈环、蕈托；多生长在腐物或粪肥上，多数不生虫子有腥辣、苦、酸、臭味，碰坏后易变色或流出乳状汁。,临床常见中毒的野生毒菌,灰花纹鹅膏内所含的毒素主要是肽类毒素，会损害人的内脏器官，尤其是肝脏和肾脏。 只要误食这种蘑菇50克，就可使一个成年人死亡。,“灰花纹鹅膏50g可夺人性命,毒蘑菇-欧氏鹅膏,毒蘑菇-白毒鹅膏菌,此蘑菇极毒。毒素为毒肽和毒伞肽。中毒症状主要以肝损害型为主，死亡率很高。,黄盖鹅膏,菌体黄色，菌柄近顶部有一裙子状的菌环，菌柄基部有一个浅杯状的菌托。,黄盖鹅膏白色变种,剧毒菌体白色，菌柄近顶部有一裙子状的菌环，菌柄基部有一个浅杯状的菌托。,毒蘑菇-网孢牛肝菌,牛肝菌属中的某些种类含有神经精神毒素，降低血压、减慢心率、引起呕吐和腹泻，还可致瞳孔缩小。另外，牛肝菌属中的某些种类含有致幻素，中毒后表现为幻觉、谵忘，特别是小人国幻觉为其特征，还可以有精神异常。,毒蘑菇-褐鳞环柄菇,中毒表现为：食用后1520小时发病，但也有半小时内出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等较为轻微症状者，约一天以内无明显症状，似乎病愈，此阶段称为假愈期，实际上正是侵害内脏器官期，出现肝肿大或萎缩（肝细胞坏死，脂肪变性）、黄疸、心肌炎、皮下出血、肝昏迷等。再后为精神症状期，严重者烦躁不安，昏迷不醒，最后抽搐，休克而死。因此这种毒蘑菇中毒属于“肝损害型”，病死率较高，必须及时到医院抢救。,毒蘑菇-细褐鳞蘑菇,该菌有毒，有很强的石碳酸气味，食用后引起呕吐或腹泻等中毒症状。,致命白毒伞,在新鲜毒菇中毒素含量很高，50克左右的白毒伞菌体所含毒素便足以毒死一个成年人。白毒伞毒素对人体肝、肾、中枢神经系统等重要脏器造成的危害极为严重，中毒者死亡率高达90以上，是历年楚雄当前地区毒菇致死事件的罪魁祸首。,毒蘑菇-大鹿花菌,在针叶林中地上靠近腐木单生或群生。可能有毒，毒性因人而异，不可食用。,毒蘑菇-赭红拟口蘑,又称赭红口蘑。夏秋季生于针叶树腐木上或腐树桩上，群生或成丛生长。此菌有毒，误食此菌后，往往产生呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎病症。,毒蘑菇-毒鹅膏菌,又称绿帽菌、鬼笔鹅膏、蒜叶菌、高把菌、毒伞。此菌极毒，菌体幼小的毒性更大。该菌含有毒肽hallotoxing）和毒伞肽(anatoxins)两大类毒素。中毒后潜伏期长达24小时左右。中毒死亡率高达50%以上，甚至100%。对此毒菌中毒，必须及时采取以解毒保肝为主的治疗措施。,毒蘑菇-哈蟆菌（捕蝇菌、毒蝇菌、毒蝇伞）,此蘑菇因可以毒杀苍蝇而得名。其毒素有毒蝇碱、毒蝇母、基斯卡松以及豹斑毒伞素等。误食后约6小时以内发病，产生剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻及精神错乱，出汗、发冷、肌肉抽搐、脉搏减慢、呼吸困难或牙关紧闭，头晕眼花，神志不清等症状。使用阿托品疗效良好。,毒蘑菇-毛头鬼伞(又称鸡腿蘑、毛鬼伞),该蘑菇含有石碳酸等胃肠道刺激物，还含有腺嘌呤，胆碱，精胺，酪胺和色胺等多种生物碱以及甾醇脂等。食后可能引起中毒，与酒类如啤酒同吃容易引起中毒。,毒蘑菇-毒粉褶菌,有毒，不可食。误食中毒后，潜伏期短的约半小时，有时长达6小时，发病后出现强烈恶心、呕吐，腹痛、腹泻、心跳减慢、呼吸困难、尿中带血，中毒症状往往近似含有毒伞肽的毒伞。,毒蘑菇-臭黄菇(又称鸡屎菌、油辣菇、黄辣子、牛犊菌),主要表现为胃肠道病症，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、甚至精神错乱、昏睡、面部肌肉抽搐、牙关紧闭等症状。一般发病快，初期及时催吐可减轻病症。,毒蘑菇-粉红枝瑚菌(又称珊瑚菌等),多生于阔叶林中地上，一般成群丛生在一起。不宜采食，食后往往中毒。,二、毒蕈毒素分类与中毒机制,1、胃肠毒素,含有胃肠毒素的毒蘑菇很多，广泛分布于各个不同的属中，其毒性成分可能是：类树脂物质，酚类、甲酚类化合物，蘑菇酸，胍啶。主要蕈种有毒粉褶菌、毒红菇、虎斑菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞、毒光盖伞等，典型代表为摩根小伞。一般认为，毒性作用可能与从摩根小伞中分离出的热不稳定蛋白有关。加热不能完全将其中的热不稳定蛋白灭活。,2、神经、精神毒素类类,毒蝇碱 异恶唑衍生物 色胺类化合物：蟾蜍素光盖伞素（光盖菌、花褶伞、柠檬黄伞等）致幻素,毒蝇碱,含有此种毒素的蘑菇主要有杯伞属，最常见的为：黄丝盖菌、污白丝盖菌、白霜杯菌等。此毒素具有抗胆碱能作用，其作用机制似乙酰胆碱，但不能被乙酰胆碱酯酶降解，不能通过血-脑脊液屏障，不能兴奋骨骼肌的乙酰胆碱受体和自主神经系统。可刺激心脏乙酰胆碱受体，导致腺体分泌和肌肉松弛。,异恶唑衍生物,此类毒蘑菇的典型代表有毒蝇伞、豹斑毒伞。毒素异恶唑鹅膏蕈氨酸和异鹅膏胺(鹅膏蕈氨酸的去碳酸基产物)。鹅膏蕈氨酸类似NMDA，而异鹅膏胺则类似氨基丁酸，在体内刺激NMDA受体和氨基丁酸受体而产生毒性作用。它作用于中枢神经系统，引起肌肉痉挛、眩晕、深睡、奇异的梦境，这大概持续2小时。醒来时会兴高彩烈、过度兴奋、做些强迫性和不协调的动作、多语等。,色胺类化合物,包括蟾蜍素和光盖伞素（光盖菌、花褶伞、柠檬黄伞等）。蟾蜍素（色胺）是5-羟基-N二甲基色胺的吲哚衍生物，静脉注射8mg即可引起中毒，出现头痛、皮肤潮红、出汗、恶心、气急、瞳孔散大、眼球震颤、幻视和轻度呼吸障碍等，数分钟至1小时可恢复。然而它的主要作用是产生极明显的色幻视。光盖伞素是邻-磷-酰基-4-羟基-N二甲基色胺，口服光盖伞素515mg，即可产生明显的视觉、听觉和味觉的错觉，还可以出现情绪的交替变化（欣快与焦虑、淡漠与紧张交替，甚至哭泣与狂笑），还可引起瞳孔散大、心跳加速、血压上升、体温升高等交感神经兴奋的症状。,致幻素,为不同于蟾蜍素和光盖伞素的致幻物质，存在于裸伞属的黄裸伞和牛肝属中的某些种类，食后可出现手舞足蹈、狂笑、行动不稳、幻觉、谵语、意识障碍等，牛肝属中的某些毒素除引起上述症状外，还可能引起特征性小人国幻觉，或有精神异常。,3.溶血毒素,目前认为是鹿花蕈（菌）素，它是一种甲苯联氨化合物，可水解成甲基肼，结构和异烟肼很像，在体内可以和维生素B6起反应生成腙，后者可导致谷氨酸脱羧酶降低活性，减少氨基丁酸的形成。它不仅是血液毒素，还有原浆毒素作用，服后可使大量红细胞破坏出现急性溶血危象，如贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝肿大、急性肾功能衰竭等。,4、原浆毒素（1）,毒性成分主要是毒肽类和毒伞肽类（又称鬼笔毒素及毒伞毒素）。此类毒素为剧毒，对人致死量约为0.1mg/kg，可使体内大部分器官发生细胞变性，属原浆毒。湿重50g的毒伞（相当于干重5g），可使体重70kg的人致死。,4、原浆毒素（2）,含有此两种毒素的蘑菇包括：毒伞属（如毒伞、白毒伞、鳞柄白毒伞），丝膜菌属，环杯属等。毒伞肽是双环八肽，分子量大约在900Dolt，毒肽是单环七肽，其中，毒伞肽的毒性是毒肽的1020倍。毒肽不能从肠道吸收，因此，在人类发病中不起重要的作用。此类毒素性质稳定，耐高温和干燥，一般加热不能破坏。毒肽主要作用于肝脏，毒伞肽则能损害心、肝、肾、脑脏器，尤以肝肾为甚。毒肽类作用于肝细胞内质网，作用快，大剂量在12h内即可引起死亡；主要抑制RNA聚合酶，并能显著减少肝糖原而导致肝细胞合成停止和细胞死亡。,4、原浆毒素（3）,主要作用器是胃肠道粘膜，官肝实质细胞和肾小管，并可引起严重胆汁淤积。毒性作用较慢。潜伏期可达314天，即使在大剂量时，15h内也不会致死，但毒性甚强，死亡率极高。,5、丝膜菌毒素,含有此种毒素的蘑菇主要有：丝膜菌属、尖顶丝膜菌、黄杯伞及史密斯鹅膏。丝膜菌毒素的化学结构与嘧啶类除草剂百草枯和杀草快类似。此毒素可导致急性肾衰竭，但作用机制不明，肾活检显示间质纤维化和急性肾小管坏死，没有肾小球的损伤 。,6、类光敏毒素,误食胶陀螺（又名猪嘴蘑），可出现类似植物日光性皮炎的症状，故推测该毒蕈中可能含有类光敏毒素，但具体成分不详。戒酒硫样毒素 含有此种毒素的蘑菇为著名的墨汁鬼伞，服用此菌后72h内饮酒，可发生戒酒硫反应。除了恶心、呕吐，面部潮红，心悸，手肿胀，四肢发麻以外，口内有金属味为其特征。目前中毒机制不明，可能与其或代谢物抑制乙醛脱氢酶(ALDH)，导致乙醛蓄积有关。,7、其他毒素,还有一些蘑菇，可能包含有对人体有害的毒素，而未明确研究。但是也不属于上述7类，如黑木耳、大白菇、硫磺菌等。可能因为含有抗原，导致易感人群的自身免疫性溶血性贫血。,三、临床分型,经典分型(1)胃肠炎型;(2)神经精神型；(3)溶血型；(4)中毒性肝炎型 任成山等结合对3638例病例资料结果研究将毒菌中毒的临床分型分为5型： 1、胃肠炎型 2、急性肾功能衰竭（ARF）型 3、中毒性肝炎型 4、神经精神型 5、溶血型,1、胃肠炎型：,几乎所有的毒蕈中毒患者首先表现为轻重不一的胃肠炎症状。该型于摄入毒蕈 0510 h发病，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重者可腹部绞痛，频繁水样腹泻，有时带血，病程一般数日。值得注意的是，在出现胃肠道症状早期，常会有一个“假愈期”，34 d后病情加重，因腹泻导致失水、电解质紊乱、谵妄等，亦可出现轻度的肝、肾功能损害和神经系统症状。胃肠炎型和其他类型中毒有时也很难鉴别，但此型绝大多数患者肝、肾功能损害多为一过性，患者预后较好。,2、急性肾功能衰竭（ARF）型,ARF型分为5期：(1)潜伏期，摄入毒蕈到症状发作，约 10 h；(2)胃肠炎期，常有恶心、呕吐、头晕头痛及腹痛、水样泻等，(3)“假愈期”，胃肠炎症状常在 12 d后缓解，ALT、AST轻度升高，心肌酶谱及血生化有改变；(4)肾功能损害期，大多数患者呈少尿型肾衰竭，少数为非少尿型肾衰竭，部分患者可合并肝损害，此期患者主要表现为水肿，血压升高BUN、Cr水平升高，ALT、AST亦升高，少数患者可发生高钾血症及心律失常；(5)恢复期，如能安全度过上述4期，可逐步进入肾功能恢复期 ，绝大多数患者预后良好，,3、中毒性肝炎型,中毒性肝炎型患者常于胃肠炎后 12 d出现“假愈期”，此时感轻度乏力、食欲减退，血清 ALT、AST已升高。部分患者可出现精神症状，少数患者呈暴发型经过，因肝性脑病、呼吸衰竭或循环障碍而发生 MODS导致死亡，从死亡病例的尸体解剖资料显示，切面呈槟榔状，肝细胞大片坏死，肝细胞脂肪变性等，中毒性肝炎型病死率最高，达50 一90.,4、神经精神型,特点是食用毒蕈后除出现胃肠道症状，常于数小时后出现出汗、流涎、流泪、心动过缓、瞳孔缩小等毒蕈碱样症状。部分患者表现为谵妄、幻觉，甚至被害妄想，以至发生自杀或杀人行为，类似精神分裂症表现。此型一般预后较好。,5、溶血型,溶血型毒蕈中毒患者除胃肠炎表现外，还有溶血表现，严重溶血或伴肌肉溶解，可导致继发性肝损害及 ARF。,四、急性毒菌中毒的诊断,急性毒蕈中毒是急诊内科十分常见的疾病。由于一种毒蕈可含有多种毒素，一种毒素可存在于多种毒蕈中。毒蕈中毒引起的临床表现多样，缺乏特异性，给临床医生的诊治带来极大困难。如何早期诊断急性毒蕈中毒、如何及时实施合理的治疗是临床医生经常面临的问题。,1、诊断要点,夏秋季节有误食毒菌史，且同食者均发病，病情的严重程度与进食毒菌量呈正相关。首发征象大多为消化道刺激症状，其后出现一定类型的临床表现，但各型之间可以相互重叠。鉴别毒蕈是否有毒，经验极为重要，现今唯一可靠的毒蕈鉴别方法是根据毒蕈的形态学特征的分类鉴定。,何时考虑存在急性毒蕈中毒,有诱因，用常见的系统性疾病难以解释的下列征象时，应考虑急性毒蕈中毒存在的可能。恶心呕吐、腹痛腹泻头昏、头痛、乏力黄疸肝区不适疼痛腰及肾区疼痛胸闷、心悸流涎、口麻、多汗 血尿、蛋白尿 发热 休克 消化道出血嗜睡和(或)昏迷。,确定急性毒菌中毒的有无,急性毒蕈中毒的主要依据是：确定毒源的存在，并且已对患者造成组织器官功能的损害，出现了明显的临床表现，甚至导致死亡。,判断中毒程度轻重,由于毒蕈种类繁多，且中毒救治的研究远远滞后。一般来讲，临床上主要还是根据病人的意识障碍的程度呼吸循环功能的状况肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。,明确有无中毒并发症,毒菌中毒病人临床常见的并发症有：脑水肿；消化道出血；肝肾功能衰竭；MODS等。,五、治疗措施,毒蕈中毒目前尚无特效药物，临床救治还是：催吐、洗胃、导泻、对症支持血液净化解毒拮抗剂的应用,1、一般治疗,早期催吐（意识清醒者）及洗胃，洗胃时间（6小时）可延长吐泻剧烈者可不必洗胃建议应用大量活性炭(12g/kg)吸附毒素对中毒时间已超过8h者，可予以口服硫酸镁导泻、温肥皂水高位灌肠及持续十二指肠引流以排除肠内毒素治疗各型毒蕈中毒的胃肠炎期应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，积极施以保护脏器功能。,特殊药物治疗阿托品,主要适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，对中毒性心肌炎所致的房室传导阻滞亦有作用中毒性脑炎所致的呼吸中枢衰竭均具有治疗作用。 对牛肝菌中毒等表现为类阿托品作用的，则不宜用阿托品。,特殊药物治疗巯基类解毒药,主要适用于白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞、褐鳞小伞等肝损害型毒蕈中毒应早期应用作用机制可能含巯基药物与某些毒素如毒伞肽等相结合，打断毒素分子中的巯醚键，使其毒力减弱，从而保护了含巯基酶的活性，甚至恢复部分已与毒素结合的酶活力。,特殊药物治疗巯基类解毒药,二巯基丙磺酸钠，5溶液5mL肌肉注射，每6h1次，症状缓解后改为每日注射2次，57d为1个疗程。二巯基丁二酸钠，051g稀释后静脉注射，每6h1次，首次剂量加倍，症状缓解后改为每日注射2次，57d为1个疗程以10%葡萄糖溶液20ml稀释后静脉注射，每日2次，以后逐渐减量；儿童每次5mgkg，每日3次。不宜使用二巯基丙醇。,特殊药物治疗水飞蓟素(silymarin益肝灵、利肝隆),其作用机制包括不同的生化作用： 例如通过刺激聚合酶I和RNA转录，刺激核糖体RNA种类的合成，保护细胞膜防止自由基介导的损害，阻止鹅膏毒素的摄取；动物实验和人体实验证实，水飞蓟素含有4种黄酮化合物的物质，6070是水飞蓟素的非映象对称体，具有抗氧化作用。2048 mg(kgd)的剂量对于毒伞引起的急性毒蕈中毒具有解毒剂的作用,青霉素：,鹅膏毒素吸收后与血浆蛋白形成复合物，青霉素与血清蛋白有较高的亲和力，可抑制毒伞肽与蛋白的结合，加速毒素的清除，减少进入肝脏的毒素量。30万-1000万u/kg/d,特殊药物治疗肾上腺皮质激素,主要用于溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例，特别是有中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出血倾向的病例皆可应用肾上腺皮质激素。宜早期、短程、大剂量使用，氢化可的松300400mg/d或地塞米松2040mg/d静脉滴注，一般连用35日，病情好转后改用泼尼松口服。有溶血表现者除给肾上腺皮质激素外，还应碱化尿液，注意保护肾脏功能。,灵芝煎剂,中药治疗中南大学湘雅医院 肖桂林等用灵芝煎剂治疗毒菌中毒取得较好的疗效。 此外，还有报道中西医结合治疗毒蕈中毒有效，尚需进一步研究。,血液净化,血液灌流毒素是一种大分子的物质，易与蛋白质结合，可被树脂或活性炭血液灌流所吸附，同时血液灌流可清除炎性因子及部分肝脏酶类阻断炎性反应，此外，急性肾衰时产生的大分子毒素也被血液灌流所清除。血液灌流是早期治疗毒菌中毒的有效手段。 血液滤过清除体内大量的炎症介质，阻止SIR