偏头痛急性期治疗

偏头痛急性期治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,生活方式理疗，认知心理，反馈,规范化,识别诱因，治疗预期头痛日记,患者教育,预防治疗急性治疗共病,药物干预,头痛门诊,非药干预,偏头痛的防治原则,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,（1）快速止痛（2）持续止痛，减少本次头痛再发（3）缓解非头痛症状，恢复功能（4）减少医疗资源浪费,急性期治疗目的,一,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗疗效评价指标,急性期治疗,2h后无痛2h后疼痛程度下降50%24h内无复发疗效可重复（2/3）,二,Tfelt-Hansen P, et al., Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia. 2000, 20(9):765-86.,长期治疗,MIDASHIT-6,急性期治疗疗效评价指标,二,Tfelt-Hansen P, et al., Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia. 2000, 20(9):765-86.,治疗药物 非特异性药物 特异性药物 复方制剂,1,药物选择特殊情况的药物治疗,2,3,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗疗效评价指标,三,1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效，故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,解热镇痛药（NSAIDs）使用注意NSAIDs与其他药物联合应用效果优于单用。如：ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦或曲马多合用应尽早使用为避免发生MOH，单一用药应少于15天/月，联合用药少于10天/月。使用频率远较使用剂量重要,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.止吐和促胃动力药 治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和治疗头痛；应尽早使用，但不宜频繁使用,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,3.其他苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,3.其他阿片类药物：有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.其他皮质激素：静脉用仅限于持续状态甘露醇：缺乏RCT证据,1,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,曲坦类麦角类降钙素基因相关肽受体拮抗剂：Telcagepant (MK-0974),1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.曲坦类5-HT1B/1D 受体激动剂，国外有口服制剂、皮下注射剂、喷雾剂。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。非口服制剂对有明显恶心呕吐者更好。各药物的疗效均经大样本RCT证实本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好；但不主张在偏头痛先兆期应用,2,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.曲坦类用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.麦角胺类麦角胺咖啡因：用于治疗偏头痛急性发作的历史很长，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.麦角胺类麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致 MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）： telcagepant (MK-0974)有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）： telcagepant (MK-0974)有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示MK-0974有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组目前国内缺乏大规模用药经验,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,药物选择-急性期特异性药物推荐,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,药物选择-急性期特异性药物推荐,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,麦角胺、曲普坦禁忌：未控制的高血压缺血性血管病高龄，65岁以上，18岁以下妊娠、哺乳,严重肝肾功能不全基底型和偏瘫型偏头痛甲亢禁用麦角胺,2,药物选择-药物的副作用及禁忌,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2,药物选择-注意事项,利扎曲坦重复用药间隔大于2小时，每日6粒急性发作期的药物治疗用于每周2次的发作，以防用药过度麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽曲坦类不能与麦角胺同用，间隔至少1224小时心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过5mg,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,阶梯法：非特异性止痛药 特异性止痛药,分层法：根据以往经验选择药物,无效,2,药物选择-止痛药的使用方法,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,如轻、中度或重度头痛，但对NSAIDs效果好者，可选用NSAIDs对NSAIDs效果不好的重度头痛（或是中度痛，但病人要求高，对曲坦效果好者）可选曲坦类药物应在头痛早期足量使用，因为到头痛高峰，任何药物疗效都差在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率应不超过每周2天,分层法：根据以往经验选择药物,2,药物选择-止痛药的使用方法,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,非药物治疗,休息 睡眠脱离诱因,针灸 推拿按摩经颅磁刺激等,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态1)需要住院进行治疗2)首先必须排除继发性头痛，了解加重或诱发因素、药物滥用、情感障碍等,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态3)支持治疗具有重要意义：包括安置于安静黑暗环境，治疗脱水及电解质紊乱4)使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静等,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态5)使用非口服NSAIDs（如安乃静、ASA，但对乙酰氨基酚无效）曲坦类及麦角类药物6)皮质激素：虽然广泛使用，但相应的临床试验未能证实其有效,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态7)硫酸镁：可能对MA效果较好，而对MO无效8)丙戊酸钠：静脉注射有效并安全,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.偏头痛缓解后再发1)一次头痛发作在首次有效治疗药物使用后的224h内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中重度头痛,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.偏头痛缓解后再发2)曲坦类更易出现上述问题。若首次曲坦治疗有效，15%40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。若首次曲坦治疗无效则需换药3)麦角类药物作用维持时间长，故偏头痛缓解后再发率低于曲坦类,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛1)布洛芬（10mg/kg）2)对乙酰氨基酚（15mg/kg）3)双氯芬酸（体重16kg）,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛4)萘普生（年龄6岁或体重25kg）5)舒马曲坦鼻喷剂520mg（推荐用量为10mg）在12岁以上儿童及青少年有效。口服曲坦类药物无显著疗效6)麦角碱类药物不能使用,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛应指导家长在头痛开始后尽早使用药物若有较严重的恶心呕吐，使用非口服制剂剂若NSAIDs无效，方才可以使用舒马曲坦鼻喷剂,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,4.妊娠、哺乳期偏头痛1)妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均需评估风险及收益，并与患者进行详细沟通2)对乙酰氨基酚（1g口服或肛栓剂）在整个妊娠期均可使用，其他的NSAIDs仅可在妊娠第二阶段使用,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,4.妊娠、哺乳期偏头痛3)对于难治性头痛，可在产科会诊的前提下，使用甲强龙静滴治疗4)曲坦类药物及麦角碱类均为禁忌5)舒马曲坦的一项大型的妊娠期登记中，未见归因于舒马曲坦的不良事件或并发症,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1)患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）2)每月发作频率在2次以上3)急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗4)存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,5)连续3月每月使用急性期治疗68次以上6)偏头痛发作持续72h以上7)患者倾向（尽可能少的发作）,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,患者教育调整生活方式去除诱发因素,预防性药物治疗,Yes,No,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,Eur J Neurology 2006; 13: 560中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86,氟桂利嗪是唯一经循证医学验证能有效预防偏头痛发作的钙离子通道阻滞剂,*目前-受体阻断剂、抗癫痫药在中国无偏头痛适