呼吸机使用的要领

1,呼吸机使用的要领,2,什么是呼吸支持,呼吸支持,帮助？,维持？,辅助？,3,呼吸机是什么,呼吸机,控制,代替,改变,4,呼吸机简介-发生,5,呼吸机简介-发展,完善,硬件,软件,6,呼吸机简介-新机型,德尔格纽帮鸟熊等新机型,7,呼吸机简介-新模式,闭合环路通气（closed loop ventilation，CLV），又称伺服-控制通气模式（servo-controlled modes）。,8,使用-开始,是否使用,目 的,适应症,禁忌症,9,使用-开始,目的,(1) 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要；(2) 改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等；(3) 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；(4) 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤；(5) 肺内雾化吸入治疗；(6) 促进肺或气道的愈合；(7) 预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。,10,使用-开始,指征判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：（1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；（4）严重肺水肿；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。,11,使用-开始,适应症,窒息和心肺复苏时。各种原因导致的呼吸衰竭无创给氧血氧分压仍低于60mmHg。颅高压。心肺大手术后的维持。,12,使用-开始,禁忌症,机械通气没有绝对的禁忌征，只是有些疾病需先进行必要的处理后再行机械通气或选择特别的通气方式。肺大泡：高频通气为宜。张力性气胸：先行胸腔闭式引流。咯血或严重误吸引起的窒息：先清理呼吸道。支气管异物：先取出异物。活动性结核：并多发肺大泡或多次发生自发性气胸。,13,使用-开始,初始设置,一般,特殊,相对通用设 置,一些较为特殊的 疾病要求,模式,参数,14,使用-开始-模式设置,CMV,(S)IMV,SPONT,定压,定容,VCV,VAV,PCV,PAV,VA/C,PA/C,Auto-flow,PSV,PAV,CPAP,VSV,BiPAP,AS,APRV,PLV,IRV,MMV,PRVC,VA,15,使用-开始-模式设置,辅助控制通气（A-CV)：CMV+AMC=IPPV+SIPPV同步间歇指令通气：SIMV 、IDV 、IAV 。压力支持通气 ：PSV 、IPS 、ASB 。双相气道正压 ：BIPAP、BiVent、DuoPAP 。容量保障压力支持 ：VAPS 、PA 。压力调节容量控制 ：PRVC 、VPC 、APV 、auto-flow 、volume control+ 。 容量支持 ：VS 、VPS 。,16,使用-开始-模式设置,SIMV是目前临床应用最多的模式之一SIMV呼吸频率设置高时就是IPPV,BIPAP有资料称为：万能通气,17,使用-开始-参数设置,用于外科重大手术后复苏心肺复苏呼吸支持中毒急症致使急性呼吸衰竭,通用设置,18,使用-开始-参数设置,COPDARDS支气管哮喘心脏外科手术后重度颅脑损伤,特殊设置,19,使用-监测-数,20,使用-监测-线,流速-时间曲线1.鉴别呼吸类型2.判断是否存在auto-PEEP3.衡量病人对支气管扩张药物的反应4.评估PCV通气时吸气时间5.检查流速触发时回路泄漏速度,21,使用-监测-线,压力-时间曲线1.鉴别呼吸类型2.压力支持通气3.估算平台压4.评估吸气触发5.评价整个呼吸时相，调节峰流速6.测算静态呼吸力学参数（C、R）,22,使用-监测-线,容量-时间曲线1、判断肺内气体是否存在泄漏2、是否存在用力呼气,23,使用-监测-面,压力-容量环1、估算吸气相面积和吸气触发功2、估算Flow-by的效果3、估算顺应性、阻力4、是否存在过度膨胀及漏气5、衡量PEEP水平,24,使用-监测-面,流速-容量环衡量对支气管扩张药物的反应是否存在过度膨胀和漏气评价气道阻力,25,使用-监测-报警,压力报警： 气道压力过高，气道压力过低；通气量报警： 通气量下限，通气量上限；呼吸频率报警： 呼吸频率过快/过慢；呼吸时间报警： I:E超过设定范围。其他报警： 流速、氧监测，电、气源等。,26,使用-监测-人机对抗,人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期二.治疗过程中的病情变化 三.患者以外的原因人机对抗的处理 一.争取患者积极合作 二.逐渐过渡 复苏囊过渡法 呼吸机过渡法 三、针对原因处理 四、排除病人以外的原因,27,使用-调整,PaO2 低于理想值；PaCo2高于理想值。PaO2 低于理想值；PaCo2在理想范围。PaO2 低于理想值；PaCo2低于理想值。PaO2 在理想范围；PaCo2高于理想值。PaO2 在理想范围；PaCo2在理想范围。PaO2 在理想范围；PaCo2低于理想值。PaO2 高于理想值；PaCo2高于理想值。PaO2 高于理想值；PaCo2在理想范围。PaO2 高于理想值；PaCo2低于理想值。,28,撤机-评估-影响脱机的因素,（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：（二）心血管功能状态：（三）精神心理因素：,29,撤机-评估-评价脱机、拔管的指标,撤离呼吸机的指征: 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困 难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。 （4）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。,30,撤机-评估-评价脱机、拔管的指标,传统的撤离呼吸机的生理指标： 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,31,撤机-评估-评价脱机、拔管的指标,目前评价和指导脱机、拔管的生理指标1、反映呼吸中枢兴奋性的指标： （1）平均吸气流速（Vt/Ti）； （2）口腔闭合压力（P0.1）2、反映呼吸肌功能的指标： （1）呼吸肌收缩强度指标 最大吸气负压（MIP）、肺活量 （2）反映呼吸肌持久力指标 机械力储备、膈肌电图、平均吸气压力（P）、压力-时间指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）等3、反映呼吸负荷的指标： 呼吸功（WOBp）4、浅快呼吸指数（f/VT）：,32,撤机-操作程序,1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成400900角；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。,33,撤机-注意事项,1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸窘迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱机方式。2、不论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避免气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人额外克服较大的呼吸功。3、使用PSV脱机，应注意：降低PSV水平，主要应以呼吸速率为指导，潮气量不应作为指导指标，呼吸速率不应大于30次/分。4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠。5、成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。,34,撤机-方法- SIMV+PS,35,撤机-方法- BIPAP,36,拔管后即刻或延迟性并发症及处理,1、喉痉挛：2、胃内容物反流误吸：3、咽痛：4、喉痛：5、喉或声门下水肿6、喉溃疡：7、气管炎：8、气管狭窄：9、声带麻痹：10、勺状软骨脱臼：,37,撤机-恢复机械通气的标准,什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出： 在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；4、潮气量55mmHg；8、PH 7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。,38,撤机-失败的常见原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,3