缺血性卒中的二级预防课件

1,缺血性卒中二级预防 苏州市立医院东区神经内科周沁,2,中国的卒中二级预防形势严峻,高危因素,中国慢性病报告 (2006),卒中复发率高,3,中国的卒中二级预防形势严峻,中国慢性病报告 (2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,4,与时俱进，首版中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,2005脑血管病指南,2010缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据,5,缺血性卒中的二级预防,脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。,6,应该何时启动二级预防,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,急诊室是二级预防的第一战线,7,中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 治疗点,危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,8,危险因素控制,高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育活动代谢综合征,9,危险因素控制高血压,收缩压每增加10mmHg,舒张压每增加5mmHg,我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍,脑卒中发病相对危险,46%,49%,中国高血压防治指南（2005年修订版）,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,10,危险因素控制高血压,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,总血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件发生率(%),包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响,循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）,Stroke. 2003;34:2741-2749.,11,危险因素控制高血压,指南对降压治疗的建议,12,危险因素控制高血压,选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,指南对降压治疗的建议,13,美国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 （新建议）,药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a类；B级证据）现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。,14,危险因素控制血糖, ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (级推荐，A级证据),SPARCLSPARCL-DM,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,20,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40% (级推荐，C级证据),ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,21,他汀类药物防治卒中的机制,22,危险因素控制血脂,长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期 监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参 考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察（ I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注 意合理配伍并监测不良反应（级推荐，C级证据）。,指南对降脂治疗的建议,23,危险因素控制血脂,对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级 证据）。,指南对降脂治疗的建议,24,危险因素控制血脂小结,所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗,25,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,缺血性卒中病因分型 (TOAST),大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,26,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,27,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,28,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联 合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。,指南对抗血小板药物治疗的建议,29,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,单一阿司匹林（50-325mg/d ） （级推荐；A级证据） ，联合使用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mg bid（级推荐；B级证据），单一氯吡格雷（75mg/d） （a级推荐；B级证据）都可作为起始治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择。,美国指南抗血小板治疗的新建议,30,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证 据）。,指南对抗凝药物治疗的建议,31,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗。如：主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（级推荐，D级证据）。,指南对抗凝药物治疗的建议,32,心源性栓塞的病因,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,急性心梗和左心室血栓,房颤,瓣膜性心脏病,心肌病与心力衰竭,33,心源性栓塞的抗栓治疗,房颤,使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量,指南建议：,34,心源性栓塞的抗栓治疗,急性心梗和左心室血栓,指南建议：,35,心源性栓塞的抗栓治疗,瓣膜性心脏病,指南建议：,36,心源性栓塞的抗栓治疗,心肌病与心力衰竭,指南建议：,37,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林 （级推荐；A级证据）；联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者 （级推荐；B级证据） 有高发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或TIA史、CHADS2评分5-6、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替,美国指南对抗凝药物治疗的建议,38,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。症状性颈动脉狭窄 50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症 状、男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。,颈动脉内膜剥脱术,39,非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗,建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级推荐，B级证据）。不建议给颈动 脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。 如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B 级证据）。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,41,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少 1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,42,特殊情况下脑卒中的药物治疗：,动脉夹层 卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症,43,特殊情况下脑卒中的药物治疗：动脉夹层,指南建议：,药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗,44,特殊情况下脑卒中的药物治疗：卵圆孔未闭,指南建议：,55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查(级推荐，C级证据)。充分药物治疗仍发生卒中或TIA患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术(级推荐，C级证据),45,特殊情况下脑卒中的药物治疗：卵圆孔未闭（美国推荐）,有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（a级推荐；B级证据） ；对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于抗血小板治疗（b级推荐；B级