急性农药中毒PPT课件

农 药 中 毒,温州医学院第二临床医学院温州医学院附属第二医院急诊科 王志翊,农业杀虫药概况,农药的作用：刺激作物生长、除草、除虫农药发展史：50年代 有机氯杀虫剂 60年代 有机磷杀虫剂 70年代 氨基甲酸酯类 拟除虫菊 酯类杀虫脒 80年代 混合农药我国目前：有机磷、混合农药、杀鼠药中毒危害大,农药中毒在我国的现状,县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位 AOPP占农药中毒8090相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会大医院AOPP患者少见，而基层医院AOPP多见，但缺乏技术,授课内容,有机磷杀虫药中毒氨基甲酸酯类杀虫药中毒灭鼠药中毒,大纲要求,掌握有机磷杀虫药中毒的机制、临床表现、诊断与解毒药的应用。掌握有机磷杀虫药中毒迟发性多发神经病、中间型综合征与反跳的临床特点。掌握有机磷杀虫药中毒M胆碱受体阻断剂应用原则，阿托品用量不足、阿托品化、阿托品中毒的特点。熟悉氨基甲酸酯类、灭鼠药中毒的临床表现、诊断及治疗。了解氨基甲酸酯类、灭鼠药中毒病因、代谢、中毒机制及预防。,急性有机磷杀虫药中毒 Acute Organophosphorous Pesticide Poisoning(AOPP),毒性大 ，发病迅猛 多种中毒途径 抢救应迅速、及时，死亡率高 近年来，技术进步，死亡率下降,急性中毒的特点,理化特性,属有机磷酸酯或硫代磷酸酯油性或结晶状，色淡黄至棕色挥发性有大蒜味碱性条件易分解，敌百虫例外,分 类,剧毒类：大鼠LD501000mg/kg马拉硫磷、双硫磷,常见原因,生产性：精制、出料、分装、运输、 生产设备的密封不严等使用性：喷洒农药、配制农药生活性：误服、自服、投毒、食品蔬菜污染,吸收与代谢,吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤、粘膜分布：全身脏器，肝、肾、肺、脾等代谢：肝脏内进行生物转化，肌肉和脑最少排泄：主要由肾排泄、其次为肠、肺、皮肤,氧化后毒性增强、水解后毒性降低对硫磷 对氧磷乐果 氧化乐果内吸磷 亚砜敌百虫 敌敌畏6-12h血浓度达高峰，24h内排泄，48h完全排出,吸收与代谢,发病机制,主要是体内真性胆碱酯酶受抑制有一些假性胆碱酯酶抑制的毒理作用,胆碱能神经传递与胆碱能受体,大部分传出胆碱能神经 运动神经、交感、副交感神经的节前纤维 副交感神经及部分交感神经的节后纤维 中枢神经系统的某些部位胆碱能神经传递必须与胆碱能受体结合产生效应,胆碱能受体,毒蕈碱型 Muscarinic receptor 分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌、平滑肌、腺体烟碱型 Nicotinic receptor 分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内,乙酰胆碱,突触后膜,突触前膜,突触间隙,磷酰化胆碱酯酶,AchR（M、N、中枢）,胆碱酯酶,有机磷农药,胆碱+乙酸,中毒症状(M, N, CNS),有机磷,+,ChE,磷酰化胆碱脂酶,ChE失去活性，不能水解Ach,Ach体内蓄积 持续作用于乙酰胆碱受体,胆碱能神经及部分中枢神经功能过度兴奋后抑制和衰竭,临 床 表 现,按有机磷杀虫剂品种、浓度, 吸收途径及机体状况而异经皮肤吸收26小时发病，呼吸道吸入、口服10分钟至2小时发病各种途径吸收致中毒表现基本相似，首发症状可有不同,临床表现,急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC）毒蕈碱（M）样症状烟碱（N）样症状中枢神经系统症状局部损害迟发性多发神经病（organophosphate induced delayed polyneuropathy, OPIDP）中间型综合征（intermediate syndrome, IMS）,主要是副交感神经末梢兴奋所致：平滑肌收缩：（支气管、胃肠道、虹膜、膀胱逼尿肌等）支气管痉挛、恶心、呕吐、腹痛、瞳孔缩小腺体分泌增加 （汗腺、唾液腺、支气管腺体、胃肠道腺体等）多汗、流涎、腹泻、呼吸道分泌物增多心脏（心血管平滑肌抑制）：心率减慢、血压下降 、气促、肺水肿,毒蕈碱（M）样症状 （Muscarinic symptoms）,神经肌肉接头先兴奋、后抑制表现为肌束颤动、抽搐、肌麻痹导致呼吸抑制可有心率增快、血压增高,烟碱（N ）样症状 （ Nicotinic symptoms）,毒蕈碱样症状血压下降、心率减慢、肺水肿烟碱样症状血压上升、心率加快心律失常,循环系统双重作用,头昏、头痛共济失调烦躁不安、谵妄、昏迷中枢性呼吸衰竭,中枢神经系统症状,有机磷农药中毒的症状和体征,局部损害,过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎结膜充血，瞳孔缩小,迟发性多发神经病(organophosphate indued delayed polyneuropathy， OPIDP),机制：抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致常见农药：甲胺磷、敌百虫、敌敌畏、氧化乐果、丙氟磷、三甲苯磷和马拉硫磷，以及多种脂肪族有磷化合物多数为口服重度有机磷中毒后获救者，少数为喷洒甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后发生,OPIDP,四肢远端麻木、刺痛、腓肠肌疼痛；手套与袜套样分布感觉减退；主要累及肢体远端肌肉，下肢为重，出现对称性迟缓性瘫痪，不累及颅神经、呼吸肌严重者可发生腕下垂、足下垂、四肢肌肉萎缩少数于发病后2月至数年，出现双侧锥体束征,OPIDP,神经-肌电图：神经源性损害发生OPIDP时，全血或红细胞ChE恢复至正常,OPIDP实验室检查,急性有机磷杀虫剂中毒后2496小时，胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复、迟发性多发神经病发生前，出现肌无力为主的临床表现者。,中间型综合征 (intermediate syndrome，IMS),IMS,1987年斯里兰卡Senanayaka首次报道，是有机磷中毒引起的一种神经毒性表现。以屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌肉以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征。,甲胺磷、敌百虫、敌敌畏、氧化乐果、 乐果、倍硫磷、久效磷、对硫磷、甲基对硫磷、辛硫磷。绝大多数系口服重度AOPP，发生率8，少数系经皮肤和呼吸道中毒者。,IMS,患者最重要的主诉往往是胸闷、呼吸困难、无力；表现：烦躁或嗜睡，眼球运动障碍，咀嚼肌和颈部肌肉无力；说话声音小；咳嗽无力、呼吸幅度小，但节律整齐；胸大肌、前锯肌参与呼吸运动；体征：膝、跟腱反射减弱或消失，无肌束震颤，感觉正常；肺内无水泡音，皮肤无汗；常迅速发展为呼吸衰竭、死亡；若能及时建立人工气道，呼吸机辅助通气，多于4-20天恢复。,IMS,屈颈肌无力，不能将头抬离枕面上臂外展及下肢抬举困难肢体近端肌力可降至2级，肢体远端很少可降至3级部分患者腱反射低下或消失不伴感觉障碍,IMS屈颈肌及四肢近端肌肉无力,部分，包括：III、IV、V、VI、VII、IX、X、XI、XII对颅神经（除、）表现为眼睑下垂、眼球活动受限、复视、咀嚼无力、面部表情肌无力、饮水发呛、吞咽困难、声音嘶哑、颈与耸肩无力、伸舌无力；,IMS脑神经运动支配的肌肉无力,CHE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量Ach持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和终板电位的消失。神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍。,IMS发病机制,实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定轻度 70-50中度 50-30重度 30血、胃液中毒物成分分析,诊 断,病史：接触史（途径、剂量、种类、时间）临床表现：蒜臭味、症状和体征（M、N、CNS等）检验：全血CHE活力测定，毒物鉴定中毒程度判断,轻度中毒:M+轻度CNS,ChE50%70%中度中毒:M+N+轻度CNS,ChE30%50%重度中毒:M+N+肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、 脑水肿；ChE 30%以下,中毒程度分级,有机磷农药急性中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状而且加重；应用阿托品有效，无特异性肌麻痹表现；文献报告发生率在6.0，病死率在56.3左右。多发生在中毒后28天。,反跳,主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品及胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快、输液不当和体内严重损害等有关。农药毒性大，对胆碱酯酶复能剂疗效不佳的如甲胺磷、敌敌畏、乐果等居多；服毒量大、中毒严重的发生率较高。,反跳原因,反跳：急性中毒恢复期病情突然急剧恶化，重新出 现中毒症状而且加重，应用阿托品有效。 病因：毒物清除不彻底，阿托品或复能剂用量 过小或减量过大、过快。 无特异性的肌麻痹表现 IMS：以肌肉（骨胳肌）麻痹为主要表现，无急性胆碱能危 象表现，应用阿托品无效。,IMS与反跳的鉴别,迟发性多神经病：发生在急性症状消失后2-3周， 主要累及肢体远端肌肉 不累及颅神经、呼吸肌 IMS：发生在急性有机磷中毒后2496小时，以 颅神经 、呼吸肌麻痹为主要表现,IMS与迟发性多神经病的鉴别,治疗原则,迅速清除毒物紧急复苏特效解毒剂对症支持治疗,迅速清除未吸收毒物,脱离中毒现场、避免再接触脱去污染的衣物，彻底清洗眼部受污染时口服中毒者,洗胃：反复洗胃胃粘膜溶解脱落，或皱折影响有关；一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制率仍可达100，并持续阳性12-180小时后才转阴性，说明只一次无论多么充分地洗胃也不可能彻底。活性炭,迅速清除未吸收毒物,清除已吸收的毒物,输液利尿血液净化：应用于中重度患者,紧急复苏,保持循环呼吸功能,应用原则：早期、足量、联合、重复用药抗胆碱药(anticholinerics)阿托品轻度中毒：2-4mg皮下或肌肉注射，可1-4h重复给药中度中毒：5-10mg肌肉或静脉注射，可重复间隔30min 给药一次重度中毒：10-20mg静脉注射，隔5-10min给药一次 阿托品对烟碱样症状无效,特效解毒剂,抗胆碱药(anticholinerics) 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）用法：首剂轻度12mg、中度24mg、重度46mg， 45分钟后可重复半量，半衰期10.35小时，维持 量1-2mg,im,q8h-12h观察：对心率无影响，主要观察皮肤与口干,特效解毒剂,阿托品化 皮肤干燥、颜面潮红、口干、瞳孔较前扩大、心率增快、腺体分泌减少、肺部罗音消失。阿托品用药时应足量,并个体化切忌阿托品类药物用量过大-阿托品过量或中毒过早停用或急于减量阿托品-中毒“反跳”现象,特效解毒剂,阿托品中毒 瞳孔扩大，神志模糊、谵妄、躁动、抽搐、昏迷，高热，心动过速，尿潴留阿托品中毒要与有机磷中毒鉴别阿托品依赖,特效解毒剂,胆碱酯酶复能剂肟类药物(oximes)氯磷定:易溶于水，稳定性好，毒性小，肾脏排泄快 24h总量10g 负荷量 维持量轻度中毒 0.5-0.75im 0.5 q6h可重复中度中毒 0.75-1.5 im/iv 1.0 q4h-q6h重度中毒 1.5-2.0im/iv 1.0 q1h3次 q2h3次 q4h,特效解毒剂,解磷定: 水溶性24小时总量小于12g，解磷注射液：（阿托品、苯那辛、氯磷定） 中枢作用强 中度中毒2-4ml im Bid 重度中毒2-4ml im q6-8h,特效解毒剂,应用胆碱酯酶复能剂时注意事项,氯磷定可致视物模糊或复视、短暂的眩晕和血压升高等，大量快速注射可致癫痫样发作解磷定用量过大可致咽痛、口苦、恶心和血压升高等，快速注射可致短暂呼吸抑制配伍禁忌 肟类药物在碱性溶液中极不稳定，易生成剧毒的氰化物，故禁与碱性药物配伍,维持水电解质及酸碱平衡防治脑水肿，维持正常心肺功能防治肺部感染，保持呼吸道通畅心律失常控制,对症治疗,中间型综合征（IMS）的治疗,应动态观察病情变化坚持肌力检查，以及早发现IMS观察呼吸频率和呼吸时胸廓活动变化幅度有条件应进行血气分析一旦确定为IMS后，应早期进行机械通气是治疗的关键机械通气后，应注意护理,有机磷杀虫药中毒的机制与临床表现、治疗措施中间型综合征的临床表现与治疗阿托品化的指标，阿托品过量、不足与中毒反跳临床特点,思考题,氨基甲酸酯类杀虫药中毒,概况,氨基甲酸酯类杀虫药（carbamate insecticides）: 呋喃丹、西维因、叶蝉散、涕灭威 、灭多威常见的除草剂（灭草灵、禾大壮、燕麦灵）以呋喃丹最为常用，又名卡巴呋喃、虫螨威。具有选择性强、作用迅速、对人畜毒性低等优点。,病因,生产性中毒自服或误服,毒物的吸收和代谢,氨基甲酸酯类经消化道、呼吸道和皮肤吸收。吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90以上。,发病机制,与胆碱酯酶的阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的活力，引起乙酰胆碱蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，发生相应的临床表现。但氨基甲酰化胆碱酯酶易水解，使胆碱酯酶活性于4小时左右自动恢复。故临床症状很轻且恢复较快。,乙酰胆碱,突触后膜,突触前膜,突触间隙,氨基甲酰化胆碱酯酶,AchR（M、N、中枢）,胆碱酯酶,氨基甲酸酯类杀虫剂,胆碱+乙酸,发病机制,临床表现,轻度中毒 头痛、头晕、乏力、视力模糊、恶心、呕吐流涎、多汗 食欲不振和瞳孔缩小。中度中毒 除上述症状加重外，尚有肌纤维颤动。重度中毒 昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、心肌和肝、肾功能损害。一次接触大剂量氨基甲酸酯类杀虫药中毒后，血胆碱酯酶活力在15分钟下降到最低水平，3040分钟后可恢复到 5060，60120分钟后胆碱酯酶基本恢复正常。随着胆碱酯酶活力的恢复，临床症状很快好转和消失。,诊断与鉴别诊断,根据接触史、临床表现和全血胆碱酯酶活力降低，诊断并不困难。需要与有机磷杀虫药中毒、中暑、乙型脑炎和急性胃肠炎鉴别。,治疗,清除毒物 皮肤污染用肥皂水彻底清洗，洗胃用2碳酸氢钠溶液。阿托品 轻度中毒I2mg，中度中毒5mg，重度中毒10mg，可重复注射，但应防止过量。胆碱酯酶复活剂对氨基甲酸酯杀虫药引起的胆碱酯酶抑制无复活作用，且可出现不良反应，故禁用。,灭鼠药急性中毒,杀鼠药中毒分类,按作用时间分1、急性杀鼠药 指鼠食后在24小时内致死。 毒鼠强、氟乙酰胺。2、慢性杀鼠药 指鼠食后在数天内致死。 敌鼠钠盐、灭鼠灵等。,按毒理作用分类,抗凝血类杀鼠药 （1）第一代抗凝血高毒杀鼠药：灭鼠灵即华法林(war、克灭鼠(别名克杀鼠和呋杀鼠灵）、敌鼠钠盐、氯敌鼠(别名氯鼠酮) （2）第二代抗凝血剧毒杀鼠药：溴鼠隆（别名大隆、大隆杀鼠剂、溴敌拿鼠、溴联苯杀鼠迷）；溴敌隆(别名灭鼠酮、万乐通),兴奋中枢神经系统的杀鼠药 毒鼠强(tetramine)别名没鼠命，四二四、TEM 氟乙酰胺(敌牙胺，氟素儿、AFL1081)、 氟乙酸钠(氟醋酸钠，1080)。,按毒理作用分类,其他类灭鼠药增加毛细血管通透性药物：安妥抑制烟酰胺代谢药：灭鼠优有机磷酸酯类：毒鼠磷维生素B6的拮抗剂：鼠立死,按毒理作用分类,病因,误食、误用杀鼠药制成的毒饵。有意服毒或投毒。杀鼠药被动、植物摄取后，以原形存留体内，当人再次食用或使用其中毒的动、植物后，造成二次中毒。杀鼠药在生产加工过程中，经皮肤接触或呼吸道吸人。,杀鼠药中毒机制,毒鼠强:对人的致死量为一次口服512mg(0.1 0.2mgkg)对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的惊厥作用