关于踝关节骨折

踝关节骨折教学查房,曾清东,（骨科）,第1页,概述,第2页,定义,踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的冂形的关节窝，容纳距骨滑车(关节头)。由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定;但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤。其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。踝关节属滑车关节，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上，足与小腿间的角度小于90叫背屈，反之，足尖向下，足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。,第3页,解剖,第4页,解剖,第5页,解剖,第6页,病因,踝关节骨折多由于间接暴力引起。50%由间接暴力引起，30%由车祸引起。,第7页,分类,.Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，分为A、B、C 3型,Lauge-Hansen分类 。根据受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，分为5类,骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，,第8页,分类,第9页,分类,第10页,分类,第11页,2型,分类,第12页,分类,第13页,分类,第14页,分类,第15页,1.症状 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。2.体征 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。,临床表现,第16页,治疗,无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，其余情况下，对踝关节功能要求较高的患者，移位的内踝骨折应采取手术治疗，应行内固定以促进骨折愈合及康复。,第17页,治疗,适用于移位骨折。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位，尽可能早的开始功能活动，恢复踝关节功能。骨折复位后，内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定，外踝多是用钢板、螺钉固定。,这里填写二级标题,第18页,临床表现、治疗,第19页,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,病史简介,第页,踝关节骨折X片,患者术前,第21页,踝关节骨折X片,患者术后,第22页,术前护理,1. 心理护理：由于患者对疾病愈后的不确定，针对其心态采取相应的措施，讲解有关疾病的知识、治疗，稳定患者情绪，使其增强信心，愉快接受手术。2. 饮食护理：术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果，早晚各饮鲜牛奶250ml。3. 体位：抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧程度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。4. 支具固定的护理：随时查看支具的松紧度及肢体有否麻木、疼痛等，严防局部压疮、肢体坏死等严重的并发症。5.并发症的观察和护理： 5.1骨筋膜室综合征：重点要观察“5P”征，观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无“5P”征象。（无痛Painless患肢肤色苍白Pallor或发绀肌肉麻痹Paralysis感觉异常Paresthesia无脉Puleslessness） 5.2关节僵硬：指导患者作患肢足趾、足背伸屈活动及股四头肌的等长收缩训练，并根据肢体肿胀情况作髋、膝、踝关节的主动功能活动。,第23页,术后护理,1.心理护理：由于术后并发症较多，给患者带来较重的思想负担，应多关心体贴患者，促进康复。2.饮食：多食促进伤口与骨折愈合的饮食。3.体位：抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。4.病情观察： 4.1患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化，予以心电监护、吸氧，监测BP、P、R、SpO2变化，每小时记录一次。 4.2观察伤口渗血情况，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。 4.3伤口疼痛时刻适当用止痛剂。5.功能锻炼：早期应进行股四头肌的等长收缩、足趾的主动屈伸和髌骨被动活动。股四头肌等长收缩运动：伤后疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，每小时不少于100次，每天餐后半小时练习。 髌骨被动活动：每天向左右两侧推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，患者坐起时，自己也要随时推动。直腿抬高运动：膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿运动。,第24页,术 前 护 理,在这里添加标题内容,护理,功 能 锻 炼,术 后 护 理,踝关节骨折非手术治疗,第25页,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,功能锻炼,1期（04周）1.主动活动足趾。2.股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续24组，直到感觉疲劳为止。每天23次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续24组，每天23次。3.患肢免负重拄拐行走。4.膝关节伸屈练习。每次520分钟，每天12次。2期（46周）1.根据病情，4周练习活动时，可取下石膏，其他时间仍需石膏固定。2.使用温水泡脚。3.轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次1015分钟，每天23次。4.根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。,第26页,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,功能锻炼,3期（68周）1.踝关节负重。2.抗助力踝关节活动练习，如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次，休息30秒后开始第二组，连续24组，每日23次。3.踝关节和下肢肌力练习，半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习4.保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次35分钟，每日23次。4期（12周）1.行走练习，由慢到快。2.可逐渐参加各种活动。,踝关节骨折非手术治疗,第一页,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,功能锻炼,1期（02周）1.术后13天，开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟，每天45次。2.术后13天，开始股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续24组，直到感觉疲劳为止。每天23次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续24组。每天23次。3.术后1周，开始膝关节伸、屈活动。每次1520分钟，每天23次。4.抗阻力伸屈膝练习。2期（24周）1.内固定稳定者，去除石膏。2.主动练习踝关节活动。3.被动练习踝关节活动。,踝关节骨折手术治疗,第27页,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,在这里添加标题内容,功能锻炼,3期（48周）1.踝关节负重。2.抗阻力踝关节