瓣膜指南

2017 年欧洲心脏瓣膜病诊疗指南解读,南阳医专一附院心脏外科 周家旺,8 月 26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。,指南推荐更新要点,1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征 有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征 血清 BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动后平均压力梯度增加20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（b C）则被剔除。,指南推荐更新要点,3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征 窦性心律，左房增大（容积指数 60 ml/m体表面积），左心室射血分数60%，左室收缩末期内径 4044 mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP 60 mmHg）这一指征（IIa）被剔除。,指南推荐更新要点,4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征 重度二尖瓣关闭不全、射血分数 30%，经优化的药物治疗（包括有指征的 CRT 植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若 LVEF30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C）；若 LVEF30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb C）。5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征 合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基础上联用阿司匹林 75100 mg/d。由原 IIa C 级推荐降为 IIb C 类推荐。,指南新增推荐,1. 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠脉 CTA 检查替代（IIa C）；有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉近端狭窄70% 的患者应考虑行 PCI 治疗（IIa C）；有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄70% 的患者，应考虑行 PCI 治疗（IIa C）。,指南新增推荐,2. 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指征对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（Ia C）；升主动脉最大直径 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突变患者（包括 Loeys-Dietz 综合征）应考虑外科手术（IIa C）。3. 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征 重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。,指南新增推荐,4. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充说明 若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压50 mmHg）是唯一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评估手术价值。5. 瓣膜干预后管理的最新推荐 经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第 30 天内、术后 1 年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差）。,指南新增推荐,6. 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征建议对患者进行培训和质量控制，实现 INR 的自我管理（I b）；对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75 mg/d）联合 VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa A）；行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三联抗栓治疗一个月，术后 12 个月可考虑停用抗血小板治疗；若缺血风险高于出血风险，应考虑三联抗栓治疗六个月，INR 值应控制在建议目标值的低限且治疗窗内时间大于 65%-70%（IIa B）；建议 TAVI 术后最初的 36 个月行双联抗血小板治疗，此后无其他服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIa C）；TVAI 术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIb C）；置入机械瓣膜的患者不建议应用新型口服抗凝药物（NOAC）（III B）。,指南新增推荐,7. 人工瓣膜功能障碍的管理生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用 VKA 和/或 UFH 进行抗凝治疗；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术治疗（I C）；心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIa C）；有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIb C）。,主动脉瓣返流手术适应证,1）严重主动脉瓣返流对有症状的患者推荐外科手术治疗（I B）；对于无症状的患者，若静息 LVEF 50%，推荐外科手术治疗（I B）；对于接受 CABG 的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者，推荐外科手术治疗（I C）；静息时 EF50% 的症状患者合并左室扩张（LVEDD70 mm, 或 LVESD50 mm 或 LVESD25 mm/m2BSA），应考虑外科手术治疗（IIa C）。,主动脉瓣返流手术适应证,（2）主动脉根部疾病（无论主动脉瓣返流的严重程度如何）对可行主动脉瓣修复手术的患者，推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复（I C）；对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径 50 mm、马凡综合征患者，推荐外科手术治疗（I C）；主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者，应当考虑外科手术（IIa C）： 45 mm，马凡综合征和其他危险因素，或 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突变的患者； 50 mm，二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者； 55 mm 的其他患者 。当手术主要针对主动脉瓣，特别是患者存在二叶式主动脉瓣，主动脉直径 45 mm 时建议行主动脉根部或管状升主动脉修复术（IIa C）。,主动脉瓣返流手术适应证,主动脉瓣狭窄适应证及方式的选择,（1）有症状的主动脉瓣狭窄患者症状性重度 AS 伴高跨瓣压差（跨瓣压差40 mmHg 或流速峰值 4.0 m/s）（I B）；有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差（40mmHg），射血分数低下但被证实低血流可以逆转（I C）；有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常时应考虑进行干预（IIa C）；有症状患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降时应考虑进行干预，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄的患者（IIa C）；当患者合并严重并发症而手术并不能带来更高的生存获益时，不建议行外科手术（III C）。,主动脉瓣狭窄适应证及方式的选择,（2）对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进行，并且应包含有完整的心脏团队（I C）；干预的选择必须建立在就患者对相关技术的适宜性进行个体化评估的基础上，并权衡每种模式的风险和收益，此外，当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳入考虑（I C）；在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II4% 或 logistic EuroSCORE I10%（I B）；不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（I C）；对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度 AS、需要紧急非心脏手术的患者，作为 SAVR 或 TAVI 的一种过渡，可以考虑球囊瓣膜成形术（IIb C）。,主动脉瓣狭窄适应证及方式的选择,3）无症状的严重主动脉瓣狭窄患者 (仅指符合瓣膜置换手术的患者)无症状但 LVEF50% 的重度 AS 患者（I C）；重度、无症状 AS 患者，运动试验异常（运动早期出现与 AS 相关的症状）是 SAVR 手术的适应证（I C）；重度、无症状 AS 患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑 SAVR（IIa C）；无症状患者，EF 正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，应当考虑 SAVR（IIa C）： 非常严重的 AS，定义为峰值跨瓣速率 5.5 m/s； 重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度 0.3 m/s/年； 经过反复测定显著升高的 BNP 水平（3 倍年龄和性别校正的正常范围）并排除其他原因； 严重的肺动脉高压 （通过侵入性测量证实静息状态下肺动脉压力60 mmHg）并除外其他因素。,主动脉瓣狭窄适应证及方式的选择,（4）其他心脏/升主动脉手术的同期主动脉瓣手术建议行 CABG 术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的重度 AS 患者同期主动脉瓣置换（I C）；经心脏团队充分评估可考虑行 CABG 术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中度 AS 患者同期主动脉瓣置换（IIa C）。,主动脉瓣狭窄适应证及方式的选择,二尖瓣返流,（1）重度原发性二尖瓣返流（MR）的干预建议预期治疗效果持久时，二尖瓣修复术应是最好的选择（I C）；LVEF30%、LVESD45 mm 和/或 LVEF60%），是外科手术的适应证（I B）；无症状伴左室功能大致正常的患者，以及新发生 AF 或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压 50 mmHg），应当考虑外科手术（IIa B）；无症状伴左室功能保留的患者（LVEF60% 和 LVESD 4044 mm）, 持久性瓣膜修复的可能性大，手术风险低并伴有以下至少一项者应当考虑在心脏中心行瓣膜修复手术：连枷瓣叶，窦性心律患者伴重度左房扩大（IIa C）；,二尖瓣返流,（1）重度原发性二尖瓣返流（MR）的干预建议 药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF30% 和 LVESD55 mm）的症状，当其瓣膜修复可能性较大且并发症较少时，推荐行瓣膜修复手术（IIa C）； 药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF30% 和 LVESD55 mm）的症状，当其瓣膜修复可能性