儿童慢性咳嗽的合理诊治

儿童慢性咳嗽的合理诊治,主 要 内 容,儿童慢性咳嗽研究概述 儿童慢性咳嗽的定义与分类儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽治疗,一、概 述,慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成为儿科临床诊断治疗的难点。儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病种类方面，与成人有不同的特点。,研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于2012年2月及2014年3月发表 19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）已发表，以上研究提供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗的资料中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.,二、儿童慢性咳嗽的定义与分类,当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者，我们称之为慢性咳嗽 按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽 特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.,三、 儿童慢性咳嗽的病因及临床特征,不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.,患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状,儿童慢性咳嗽病因构成比状况,(n=4529),中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J.中华儿科杂志,2012,50（2）83-92.,中国儿童慢性咳嗽诊断顺序性变化,2007年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,参考：ACCP循证指南 中国成人咳嗽指南 中国儿童咳嗽临床建议：诊断性治疗选择顺序,2012年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究,研究对象：中国儿童建议：诊断性治疗选择顺序,UACS,CVA,GERC,CVA,UACS,PIC,(一)咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）,是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 临床特征和诊断线索:(1) 持续咳嗽4周,通常为干咳,常在夜间和（或）清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效;(2) 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；,(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断;（5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽,(二)上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS),是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要原因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs),UACS的临床特征和诊断线索,(1)持续咳嗽4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;(2)咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着；,(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周;(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断,(三) (呼吸道)感染后咳嗽(postinfection cough, PIC),引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史;(2)咳嗽持续4周,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰,(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽,(四) 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC),国内报告占儿童慢性咳嗽的4.7.“构成比研究”报告中GERC仅占0.62,但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中,其占30.7724小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准GERC的临床特征与诊断线索:(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间;(2)咳嗽也可在进食后加剧;(3)24小时食管下端pH监测呈阳性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽,(五) 心因性咳嗽 (psychogenic cough),ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童 临床特征与诊断线索:(1)年长儿多见;(2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽;(3)常伴有焦虑症状,但不伴有器质性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,(六) 其他原因引起的慢性咳嗽,(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (non-asthma eosionphilic bronchitis, NAEB)1989年年Gibson首先报道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%,或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关,NAEB的临床特征与诊断线索:刺激性咳嗽持续4周；胸部X线片正常；肺通气功能正常,且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%；支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽,(2) 过敏性(变应性)咳嗽（atopic cough，AC）,具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气管哮喘、CA或NAEB等AC临床特征与诊断线索:咳嗽持续4周,呈刺激性干咳；肺通气功能正常,支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽,(3) 药物诱发性咳嗽,儿童不常见血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药37d咳嗽明显减轻乃至消失,(4) 耳源性咳嗽,人群中2%4%具有迷走神经耳支(arnold神经),当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因,（七）多病因的慢性咳嗽,387例多病因慢性咳嗽的例数和构成比,四、儿童慢性咳嗽的诊断,对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本原则 2013儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）的临床治疗过程,儿童咳嗽的诊疗流程,迁延性细菌性支气管炎(persistent b&cterial bronchitis,PBB),临床特点和诊断线索：主要见于婴幼儿，绝大多数在6岁以下儿童；咳嗽持续4周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；HRCT可见支气管壁增厚或支气管扩张；BALF中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；抗菌药物应用2周以上咳嗽明显减轻；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,辅助检查,放射学检查 肺功能支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养其他：PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验(SPT)，24小时食道pH值监测、呼出气NO测定、咳嗽感受器敏感性检测等,慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，如胸部X线片仍不能确定诊断，可以进行胸部CT检查以明确诊断 胸部高分辨率CT可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等 鼻窦部CT、MRI不宜作为常规检查，特别是在1岁以下的小儿,肺功能是5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验 支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查,慢性咳嗽的多病因诊断如UACS合并CVA、UACS合并PIC，需多学科联合诊治 笔者所在医院于2013年开设了多学科(呼吸科、五官科、消化科、神经科、临床药师)联合门诊对多病因、PC、UACS等疾病做出了及时的诊断、有效的治疗，值得推广,五、儿童慢性咳嗽治疗,儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗病因不明者,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估患儿父母的期望应该得到关注与重视对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,处理原则,重新制定治疗方案,进一步检查,对症+抗炎,病史、体查 和X线,明确病因,重新评估,经验性对症,明确病因,强调观察、等待和随访,儿童慢性幔性咳嗽常见病因的治疗原则,CVA治疗可予以口服2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗12周,也有使用透皮吸收型2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助诊断 一但明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者联合治疗，疗程8周,UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不同的治疗方案： 1.过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组织胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂治疗 2.鼻窦炎：予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗,3.增殖体肥大:根据增殖体肥大程度,轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂,治疗13个月并观察等待,无效可采取手术治疗 PIC治疗PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素