关注早产儿动脉导管未闭

动脉导管未闭（PDA）,关注症状性PDA开放的治疗,解剖,动脉导管为胎儿肺动脉与主动脉之间的正常通道，是胚胎发育的第57周，在主动脉弓系统发育过程中，由第6对腮弓的左背侧部演变而成。胎儿出生前经右心室排至肺循环血量90由此入降主动脉,解剖,动脉导管的肺动脉端常位于靠近肺动脉分叉或左肺动脉起始处，主动脉端常位于左锁骨下动脉起始部远端5-10mm,长度在0.2cm3cm间,动脉导管的闭合,动脉导管管壁厚度与主动脉和肺动脉相仿，但其中膜主要为平滑肌所组成，平滑肌的内层为螺形纵向的纤维，外层为环状排列。肌层中亦有少量弹力纤维和壁薄的小血管分布。导管的内膜凹凸不平，并有增厚的垫墩以利密闭，管壁中有粘样物质,动脉导管的闭合,婴儿出生啼哭后，肺泡膨胀，肺血管阻力下降，肺动脉血流直接进入肺脏，建立正常的肺循环，而不流经动脉导管，促进其闭合。足月婴儿出生后血氧张力升高，作用于平滑肌，使之环形收缩，不规则的内膜增厚和垫墩发挥堵闭管腔的作用，同时管壁粘性物质凝固，造成血流阻滞，营养障碍和细胞分解性坏死，导管发生生理性闭合,动脉导管的闭合,此后内膜垫弥漫性纤维增生完全封闭管腔，最终形成导管韧带，纤维化解剖性闭合。导管纤维化一般起始于肺动脉侧，向主动脉延伸，但主动脉端可以不完成，因而呈壶腹状,定义,婴儿出生后1015小时，动脉导管即开始功能性闭合。生后2个月至1岁，绝大多数已闭。如关闭的机制有先天缺陷，动脉导管持续开放，1岁以后仍未闭塞者,即构成临床上的动脉导管未闭,血管活性物质与PDA,前列腺素(PG)：胎儿动脉导管开放是由PG的舒张血管作用所维持的。胎盘为PG产生的主要部位，肺为降解的主要场所。由于胎儿肺血流很少，PG在肺的分解代谢低，再加上胎盘还可产生较大量PG，因此，胎儿循环血液具有较高水平的PG出生后胎盘脐循环割断， PG大部断源，而肺血大增，使PG能及时降解，循环中PG水平迅速下降，血栓素大量进入动脉导管，管壁肌肉强烈收缩，动脉导管关闭,血管活性物质与PDA,早产儿尤其是极低出生体重儿，其动脉导管发育不成熟，导管平滑肌发育不良，对高水平氧收缩作用反应差，而对前列腺素扩张作用敏感性高。这种反应的强弱与胎儿成熟程度有关，即胎儿愈不成熟，导管收缩或扩张反应愈弱，导管开放机会愈多,血管活性物质与PDA,内皮素(ET-1)：胎儿出生后肺呼吸建立，血氧分压急剧升高，刺激细胞膜去极化，导致血管中层平滑肌细胞内游离钙离子浓度升高和ET-1产生增加。引起钙通道开放，胞内钙离子增多，从而使血管收缩,血管活性物质与PDA,血栓素A(TXA)：其作用包括促进血小板聚集，促进凝血和血栓形成，收缩血管，及刺激内皮细胞释放前列腺素，同时血管壁利用自身花生四烯酸合成前列腺素，间接影响动脉导管闭合,生理,由于主动脉压高于肺动脉压，故在全心动周期有持续的左至右分流，肺循环血流量增多，肺动脉及其分支扩大，回流到左心的血流也相应增加，左心舒张期负荷增加，升主动脉扩张,生理,分流量的大小取决于未闭动脉导管腔的粗细及主肺动脉间的压力阶差主动脉分流来的动脉血和右室出来的静脉血在肺动脉混合，入肺循环回到左房左室，左室的每搏量大增，左房左室容量大增，左室以肥厚适应容量的超负荷,生理,左室每搏量虽增加，但通过导管向肺动脉大量走失，收缩时因血流大增涌入主动脉，所以主动脉收缩压不低甚至偏高，而舒张期主动脉瓣关闭，血流继续向压力很低的肺动脉分流，舒张压下跌，脉压差增大,生理,长期大量血流向肺循环的冲击，肺小动脉可有反应性痉挛，形成动力性肺动脉高压；继之管壁增厚硬化导致梗阻性肺动脉高压，此时右心室收缩期负荷过重，右心室肥厚甚至衰竭当肺动脉压力超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入主动脉，患儿呈现差异性紫绀，下半身青紫，左上肢有轻度青紫，右上肢正常,生理,大多患者为左向右分流，仅少数青少年患儿有右向左分流高原居民肺动脉压偏高，导管即使不很粗，亦可发生肺动脉高压新生儿如红细胞过多所产生的粘滞综合征，可使肺循环阻力增高，导致右向左分流，此为新生儿持续肺动脉高压的原因之一,临床表现,动脉导管未闭的症状取决于导管的粗细、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年龄以及合并的心内畸形足月患儿需出生后6-8周，待肺血管阻力下降后才出现症状。早产婴儿由于肺小动脉平滑肌较少，血管阻力较早下降，故于第1周即可有症状。患儿往往出现气促、心动过速和急性呼吸困难等，于哺乳时更为明显，且易患上呼吸道感染和肺炎等，如导管较粗，肺血太多，可能于出生2、3个月时有心衰的表现,体征,心尖搏动增强并向左下移位，心浊音界向左下扩大胸骨左缘第二肋间或左锁骨下连续性“机器”样杂音（continuous machinery murmur），占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导、伴有收缩期或连续性细颤新生儿因肺动脉压一时未降，暂无杂音；婴儿期因舒张期压差不大，仅有一收缩期杂音,体征,当肺血管阻力增高时，杂音的舒张期成分可能减弱或消失，仅听到收缩期杂音。肺动脉第二音亢进及分裂，肺动脉瓣可有相对性关闭不全的舒张期杂音随着肺动脉压继续升高，两者的收缩压亦渐趋接近，使收缩期杂音趋轻且短，甚至完全消失肺动脉压如超过主动脉而有倒流，往往不产生杂音，但可能有肺动脉瓣反流的舒张早期杂音,体征,分流量较大时，由于通过二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒张中期杂音可有周围血管体征，包括：颈动脉搏动增强，水冲脉，毛细血管搏动，枪击音和杜氏征等,X线检查,动脉导管细者心血管影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻度增大。肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗,X线检查,有心力衰竭时，可见肺瘀血表现，透视下左心室和主动脉搏动增强肺动脉高压时，肺门处肺动脉总干及其分支扩张而远端肺小动脉狭小，左心室有扩大肥厚征象。主动脉结正常或凸出,症状性PDA开放,早产儿动脉导管未闭（PDA）发生率出生体重1000g者有42%，10001500g有21%，15001750g有7%。生后23天开始每日应观察PDA的症状。发现有血液动力学改变的PDA给以合适的治疗。极低体重儿的平均动脉压要求保持在4kPa(30mmHg)以上。 症状取决于分流量大小，分流量小者出生时可无症状，分流量大时可有气促、多汗、喂养困难、消瘦、心率加快、易患呼吸道感染，并很快出现左心衰竭。目前比较重视早产儿症状性PDA开放（有血液动力学改变），并给予积极治疗。,症状性PDA开放时间,大多生后1周；一部分生后3周以内；一般早产儿生后48-72小时PDA开放多见；34周以下RDS患儿24-72小时PDA开放机率大;35周以上很少发生PDA开放应用PS后，可提前至48小时内开放超低出生体重儿（35%以上,如何判断症状性PDA开放,心脏的表现：心率增快,心尖搏动明显；心脏杂音出现，心前区闻及杂音，有时听不到舒张期杂音，可听到枪击音，感到水冲脉；严重PDA心衰心超示：心脏扩大，主动脉到肺动脉分流量30%以上；左房、主动脉比值1.2-1.5肺的表现：BPD加重 肺水肿 混合型呼吸暂停所谓肺血增多。呼吸浅促、肺部湿罗音。胸片示肺透亮度减低，甚至白肺，心影丰满,如何判断症状性PDA开放,所谓的盗血现象 如脑血流灌注减少呼吸暂停的发生；肠系膜血管的减少喂养不耐受；肾血流减少尿量减少对呼吸机要求提高 注意Pco2有无升高，如果Pco2潴留，亦提示有血液动力学改变。RDS患儿肺透亮度再次下降，考虑PDA开放，渗出增加体循环减少，脉压差增大，平均动脉压下降,PDA开放注意问题,限液很重要 3天 0.6ml/kg.h； 血小板60x109 ， 临床无出血倾向；排除PDA依赖性先天性心脏病,药物治疗,短疗程：PDA重新开放率稍高 应用3天 0.2mg/kg次 q12h po 一般12-24-36小时可关闭 第三剂是否应用取决于尿量 。尿量 1ml/kg.h 0.2mg/kg继续应用 ；0.6ml/kg.h尿量1250 g或年龄已7 d者用0.2mg/Kg。生后24-48h内给首剂者效果最佳，一般在用药后36 h内导管关闭，重新开放率较低,药物治疗,中长疗程： 重新开放率低 一般用于1kg早产儿 0.1mg/kg 一天一次，应用5天停药指征：大量消化道出血；少尿0.6ml/kg.h ； 无尿0.5ml/kg.h ，一旦出现，应用小剂量多巴胺 2ug/kg.min或2.5-3 ug/kg.min，根据尿量判断是否继续服用；血小板60x109 布洛芬：首剂10mg/kg静推，24 h及48 h后分别应用第二、第三剂(5mg/kg)以上药物第一疗程后，5-7天PDA仍未关闭，可应用第二疗程，需限液及持续低流量吸氧,药物治疗不良反应,消炎痛的严重不良反应为肾衰竭。肾功能减退、出血、休克、坏死性小肠结肠炎、或心电图上有心肌缺血等为消炎痛使用的禁忌证布洛芬效