老年冠心病_讲课

1,老年冠心病,2,【概念】,冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary artery disease）， 简称冠心病，又称为缺血性心脏病 (ischemic heart disease),3,心脏的血液供应,4,发病情况,冠心病是严重危害人类健康的常见病 90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口，女性为32.2/10万人口冠心病在男性40岁开始发病率增高，5060岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，6070岁达高峰，70岁后均稍有下降,5,冠心病的危险因素,冠心病的病因尚未完全确定，目前认为它是多病因的疾病，即多种危险因素或易感因素。主要有： 年龄、性别 是不可改变的危险因素 血脂异常 是最重要的危险因素 包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减低 血压增高 6070的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者本病较血压正常者高34倍,6,冠心病的危险因素,吸烟 吸烟者比不吸烟者本病发病率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数成正比糖尿病和糖耐量异常 糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍肥胖 体重指数体重（kg）/身高(m)2,正常范围是2024体力活动少，脑力活动紧张遗传,7,老年冠心病的危险因素,老年冠心病的危险因素与成年人大致相同，但在危险性方面有些差异：老龄是重要的危险因素之一 年龄的增加，AMI、SD发病率增加高血压是独立的危险因素 血压升高常伴随高脂血症、高血糖、及纤维蛋白原增加，增加了CHD的危险因素,8,老年冠心病的危险因素,糖尿病是CHD的危险因素 目前有“等危症”的说法女性与男性有所不同 绝经期妇女CHD发病率为非绝经妇女的3备；老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关,9,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,10,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,11,冠心病的分型,1979年WHO将冠心病分为5型： 心绞痛(angina pectoris) 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血缺氧引起心肌梗死(myocardial infarction) 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 无症状性心肌缺血 患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状,12,冠心病的分型,缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起 猝死(sudden death) 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病”较妥,13,【诱因】,常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等,14,【临床表现】,（一）症状：发作性胸痛部位 胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后，早晨多发持续时间 疼痛出现后常逐步加重，持续35分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解缓解因素 休息、含化硝酸甘油片,15,（二）体征 表情焦虑、面色苍白、出冷汗 心率增快、血压升高 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四 心音或第三心音奔马律,【临床表现】,16,典型疼痛特点,部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解,17,典型疼痛特点,诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效,18,老年心绞痛的特点,疼痛部位不典型： 老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4，明显高于成年人（11）疼痛程度较轻： 由于老年人痛觉敏感性降低所致,19,老年心绞痛的特点,非疼痛症状多： 老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状 老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关,20,诊断冠心病常需要做哪些检查？,超声心动图 放射性核素 心脏CT 冠状动脉造影,动态心电图,心电图,21,心电图,不发作时的心电图 约半数患者在正常范围心绞痛发作时的心电图 绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置心电图负荷试验 最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等动态心电图 连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照,22,诊断冠心病常需要做哪些检查？,心电图运动试验,23, 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分数 室壁局部运动障碍,放射性核素检查,24,多层螺旋,利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所获得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分析,通过CT心脏软件包进行详细分析,25,冠状动脉造影,仍是目前诊断冠心病的“金标准”，可做到： 血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级,26,冠状动脉造影,主要指征： 药物治疗中心绞痛仍较重者，为明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术 胸痛似心绞痛而无创性检查不能确诊者 中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者,27,冠状动脉造影的途径,股动脉穿刺（最常用）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）,28,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,29,正常冠状动脉造影图,30,正常左冠状动脉,31,正常右冠状动脉,32,冠状动脉瘤样扩张,33,冠脉痉挛,34,冠状动脉内血栓,35,冠心病治疗目的,提高患者生活质量 延缓病变进展 降低死亡率、致残率,36,稳定型心绞痛治疗,治疗原则： 改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化 长期服用阿司匹林75300mg/天，以及有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生,37,稳定型心绞痛治疗,发作时的治疗缓解期的治疗,38,发作时的治疗,休息药物治疗 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分钟开始起作用，半小时作用消失。其中76在3分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻 硝酸甘油气雾剂 消心痛 510mg舌下含化，25分钟见效，作用可持续23小时,39,缓解期的治疗,一般治疗： 避免诱发因素；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息 药物治疗： 硝酸酯制剂 、 受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂，单用、联合或交替应用血管再通术： 介入治疗或外科手术治疗,40,什么是 (CABG)?,41,42,外科搭桥手术治疗：（CABG）,43,心绞痛的预后,稳定型心绞痛患者大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死和猝死的危险 不稳定型心绞痛经治疗可能病情缓解，变为稳定型心绞痛，也可能进展为心肌梗死 决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能 左主干病变最为严重，年死亡率可高达30左右，此后依次为三支、二支和一支病变,44,心肌梗死,为冠心病的严重临床表现类型基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血，血管痉挛，血小板黏附、聚集，凝血因子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死,45,老年人急性心肌梗塞特点（1）,疼痛症状不典型 疼痛的部位、性质、持续时间、 对药物的反应等不典型无痛性心肌梗死 占2060% 无典型的胸痛 无左肩、左臂、背疼痛 除外意识丧失、偏瘫、突然发生的心衰、休克、 严重心律失常等并发症造成神志不清而不能诉说者,46,老年人无痛性心肌梗塞原因冠脉病变多见于小分支而非主支，其心脏传出神经阻断，或对痛觉敏感性下降老年人合并糖尿病较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造成无痛性心梗的原因之一老年人常并有脑动脉硬化，脑供血不全而感觉迟钝，故心梗发作时可能无疼痛感老年人心梗伴随疾病多，使其症状更加复杂和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺气肿，病人咳喘、胸闷，而忽视了心梗的诊断,47,老年人急性心肌梗塞特点（2）,老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状为首发症状者不少见 以发作的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状 原因不明的低血压、心律失常 突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现 上腹痛、恶心、呕吐,48,老年人急性心肌梗塞特点（3）,原有的基础疾病症状突出： 如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸症状，可与AMI的主要症状胸闷、心悸、气短共存、重叠，易忽视AMI的存在,49,老年人急性心肌梗塞特点（4）,急性心肌梗塞伴有急性脑卒中临床表现者，临床上称之为心脑综合征 高龄老年人中日益增多 由于急性脑循环和冠脉机能不全同时发生可使痛觉缺如，掩盖急性心梗而漏诊，因此，对突发脑血管病变的老年患者，应同时行心电图检查，以早期发现急性心梗,50,老年人急性心肌梗塞特点（5）,极易发生严重心律失常、泵衰竭或猝死,51,老年人急性心肌梗塞特点（6）,特殊部位的心肌梗死并不少见 （高侧壁、正后壁）再发梗死、多部位梗死发生率高病死率较高,52,老年人急性心肌梗塞特点（7）,老年人心梗并发症较多老年冠心病人冠状动脉造影显示多支血管病变、多处血管病变较多，合并糖尿病常为小分支病变;合并症多，高危病人多，使病情更复杂,53,冠心病的介入治疗,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌的血流灌注的方法是心肌血流重建术中创伤最小的一种常用方法： 1.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 2.冠状动脉内支架置入术,54,介入治疗适应症,轻度心绞痛或无症状，但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著稳定型心绞痛药物治疗后仍有症状不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未稳定急性心肌梗死介入治疗后心绞痛复发，血管再狭窄的患者冠状动脉搭桥术后复发心绞痛,55,56,冠心病的一级预防,研究表明，早期动脉粥样硬化病变可以始于青壮年甚至儿童冠心病教育，从儿童做起,57,冠心病的一级预防,控制体重预防、治疗“三高”：高血脂、高血压、高血糖,世界上最胖的女人只能躺在床上，因心脏病去世,58,冠心病的一级预防：合理膳食,控制膳食总热量，以维持正常体重为度。超重者低脂、低胆固醇饮食，并限酒、限糖，提倡清淡饮食，多食富含维生素C和植物蛋白的食物。以植物油为食用油。合并高血压者限盐,59,冠心病的一级预防：合理膳食,40岁以后避免高动物性脂肪和胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、猪油、蛋黄、鱼子、奶油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪为宜，如鱼、鸡、各种瘦肉、蛋白、豆制品。,60,冠心病的一级预防：劳逸结合,生活规律，心理平衡，保持乐观、愉快的情绪，注意劳逸结合，保证充分睡眠,61,冠心病的一级预防：适量运动,参加一定的体力劳动和体育活动，活动量根据身体情况和个人爱好而定，循序渐进，量力而行。老年人提倡散步、保健操、太极拳,62,冠心病的一级预防：不吸烟，戒烟,吸烟损伤血管内皮，升高纤维蛋白原和血管性血友病因子增加冠心病危险性不吸烟，戒烟,63,冠心病的二级预防,已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制血压,64,冠心病的二级预防,C cholesterol lowing 控制血