下肢深静脉血栓的护理查房

深静脉血栓的护理查房,南东17 呼吸科 张艾宁2015年10月20号,讨论颈静脉及下肢深静脉栓塞病人的护理,01,掌握Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,02,了解深静脉血栓治疗的新进展,03,CONTENTS,查房目的,病例介绍,1,深静脉血栓疾病相关知识,2,深静脉静脉血栓患者的护理及新进展,3,Table of Contents,查房内容,病例介绍,患者，韩家骥，ID：621286，男性，59岁 主诉：发热2月余，确诊肺腺癌10余天入科时间：2015年9月21日15:36,病例介绍,入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，无胸闷胸痛，汗出明显，纳差，夜寐尚安，小便正常，大便难行 T：36.8，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg 患者动脉血示血钾为3.3mmol/L，患者未诉不适，遵医嘱予其10%氯化钾注射液30ml分次口服，,患者有“高血压”10余年，平素口服“比索洛尔”，血压控制尚可 患者有吸烟史30余年，日1包，已戒除；有饮酒史30余年，日半斤左右，已戒除,初步诊断,中医：肺积病（正虚瘀毒证）西医：肺腺癌IV期 肺栓塞 颈静脉血栓 高血压病,入院后治疗,依诺肝素钠4000XaIV皮下注射抗凝泮托拉唑静滴保护胃黏膜；消癌平注射液静滴益气养阴，消癥散结；香菇多糖静滴扶正增强免疫力；头孢西丁静滴抗感染新癀片口服清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；比索洛尔控制血压低盐低脂饮食，测血压bid患者大便难解，于其大黄粉贴神阙穴qd,病情变化,9月24日患者行CTA检查结束后返回病房，观其右手腕造影剂静脉穿刺处肿胀，患者未诉不适，遵医嘱予其硫酸镁注射液2.5g局部湿敷9月25日患者咳嗽咳痰间作，痰色白质不粘，带有血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，体温波动于37.2-37.4之间，纳差，大便难行肺动脉CTA:1、右肺中下叶肺动脉分叉处、右下肺部分分支动脉近段多发血栓或癌栓形成2、两肺多发转移瘤；右侧胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全；纵隔和右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉局部受压狭窄颈静脉B超：左侧颈内静脉血栓形成，左侧颈内静脉扩张伴高凝状态双下肢动静脉B超示：左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧小腿局部肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉通畅,血栓图片,病情变化,9月26日请周围血管科会诊示：行下腔静脉滤器预防血栓脱落，患者家属拒绝；患者热势渐减，予改新癀片为640mgbid，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中带鲜红色血丝，予三七粉2.5gbid止血9月28日予患者行化疗，具体方案为：培美曲塞0.6g1d+顺铂40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗过敏，泮托拉唑保护胃黏膜，还原型谷胱甘肽保肝，盐酸托烷司琼+甲氧氯普胺止吐，甲泼尼龙抗过敏患者长期低热，纳差，予肠内营养粉剂400g分次口服行营养支持患者长期吸氧导致鼻粘膜损伤，予黄芩油膏外用清热解毒燥湿予患者耳穴压豆，取穴：心、神门、交感、胃、平喘，改善患者纳差、眠差症状,病情变化,9月29日晚20：00患者突然出现汗出较多，咳嗽咳痰偶作，活动后稍感胸闷气喘，右上肢及颈部肿胀，稍有疼痛，复查B超：左侧颈静脉血栓形成，右侧颈静脉扩张伴血液淤滞，右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成，左侧上肢静脉血栓形成后再通改变，左侧上肢、右侧上肢动脉未见明显异常。全身多处血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化疗治疗上在现有抗凝基础上加用尿激酶溶栓,血栓图片,病情变化,9月30日患者右前臂肿胀，遵医嘱予25%硫酸镁20ml局部湿敷；患者静脉B超提示右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成 。医嘱予病危，予心电监护及血氧饱和度监测、测血压q6h患者静脉输液过程中，左前臂出现肿胀，医生予其停大部分静脉输液，只剩尿激酶溶栓治疗10月2日患者静脉血检查示血钠129.1mmol/L，口服静脉补钠10月5日患者凝血酶原国际标准化比值（INR值）2，华法林口服抗凝治疗10月6日患者右前臂、右前胸及双眼睑肿胀，左前臂肿胀较前好转，气喘间作，动作甚，不能平卧，患者肛周皮肤出现一个大小约0.5cm0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，保持局部皮肤清洁干燥10月9日，患者双上肢及颈部B超，提示左侧颈部亦有栓子，且患者腔静脉受压，故造成目前颜面部、颈部、双上肢水肿，患者生命体征尚平稳，医嘱予患者停心电监护、指脉氧监测、测血压q6h，改为测指脉氧q4h,病情变化,10月03日患者有出血风险，需停用抗凝及溶栓治疗，予以停用华法林、尿激酶，同时加服迈之灵2片bid口服，缓解血栓引起的肿胀,10月10日凝血六项检查示患者有出血风险，予华法令减量抗凝,病情变化,现患者咳嗽偶作，咳少量白粘痰，动则气喘，无痰中带血，汗出明显，纳食差，夜寐欠安，大便难解，右前臂及右前胸壁肿胀，双眼睑明显浮肿，左前臂肿胀不显，双下肢肿胀不显，患者肛周皮肤有一大小约0.5cm0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，血气分析示钠121mmol/L,钾3.2mmol/L 治疗：华法林抗凝；浓氯化钠注射液口服；舒普深消炎；香菇多糖提高免疫力,中医辩证,入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，汗出明显，纳可，夜寐尚安， 舌质淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉细弦滑 辨证为-脾虚、阴虚肺热为主，治以滋阴清热，扶正活血，青蒿鳖甲汤 患者咳嗽咳痰间作，咳少量白粘痰，痰中带有少许血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，身热不显 舌质淡，苔薄黄，边有齿痕，脉细弦滑， 辩证为-？益气养阴，扶正解毒，佐以化湿 患者咳嗽较前减轻，咳少量白粘痰，活动后气喘明显，无痰中带血， 舌质淡红，苔薄白，脉细 辩证为-？治以益气健脾，和胃安神,DVT疾病相关知识,定 义,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。,血管解剖,病因,DVT的危险因素,DVT的分型,特殊类型,A. 股白肿下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。,特殊类型,B. 股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。,临床主要表现（下肢血栓）,临床主要表现（颈静脉血栓）,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,体重指数BMI：即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖体重指数（BMI ）=体重（kg）身高（m2）正常：BMI 18-25超重：BMI 26-30轻度肥胖BMI 30中度肥胖BMI 35重度肥胖BMI 40,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,特定年龄组体重指数(BMI)（苗条、适中、超重）活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）特殊危险等级（口服避孕药）创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、N外、骨科）高危疾病（慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种）,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,评判标准：分值6 无危险分值7-10 低危险分值11-14 中等危险分值15 高危险,深静脉血栓(DVT) Autar评分表,血浆D-二聚体测定,彩超,静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,螺旋CT静脉造影,临床诊断依据,Table of Contents,放射性核素血管扫描检查,临床治疗新方案,介入治疗腔静脉滤器置入术采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）,下腔静脉滤器植入预防肺栓塞,新进展,导管溶栓治疗腔静脉滤器联合导管溶栓治疗,生命体征改变：与疾病本身有关,1,感染：白细胞计数10.90*109,2,营养失调:低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关,3,排便型态改变：进食少有关,4,焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关,5,Table of Contents,护理问题,6,自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关,气体交换受损：与肺部病变有关,7,体液过多,8,颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流受阻有关,9,睡眠形态改变：与疾病本身有关,10,有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关,11,护理问题,12,知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识潜在并发症：出血、猝死,讨论,1、尿激酶、25%硫酸镁注射液在多发性血栓病人中的使用注意事项？2、多发静脉血栓病人的病情观察及护理？,护 理 措 施,护理措施,1.心理护理 患者常常很焦虑，担心栓子脱离会造成很严重的后果，这时应该给予患者心理疏导，向其讲解疾病的发生、发展、转归及预后，减轻患者焦虑情绪；保持病室安静、整洁2.体位 绝对卧床休息，颈部制动，抬高床头1530以增加血液回流，减轻颈部肿胀 绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10-14天后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流;保持床单位整洁干燥，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，翻身时动作宜缓慢，给予润肤油按摩骶尾部，预防压疮,护理措施,3. 生活护理 目前患者Barthel指数评分为65分，生活上给与大部分协助,加强基础护理和生活护理，满足患者的生理需求,生活护理严禁按摩、推拿患肢保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落避免碰撞患肢，反身时动作不宜过大不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液瘀滞冬季注意患肢保暖，并保持室内温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量严格禁烟，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉积恢复期应增加行走距离和下肢肌肉活动量，动作宜缓慢保持病室适宜的温湿度，开窗通风等,护理措施,4.病情观,病情观察(3)肺动脉栓塞 病人如出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状，立即给予平卧，避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给予持续心电监护，高浓度氧气吸入，开通静脉输液通路，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。,肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。,肺栓塞,90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,肺栓塞的危害,急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,配合医生抢救,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,护理措施,5.用药护理尿激酶:首选用于溶栓治疗。剂量必须准确，尿激酶不得用酸性液体稀释以免药效降低，且溶解后易失活，应现用现配，严密观察病情变化，随时做好相关的化验并记录依诺肝素钠皮下注射:首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层直返注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法硫酸镁：用于患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30-50C，若大于50C，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若小于30C，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛加重疼痛，还会增加血液粘稠度,护理措施,血栓形成的三天内应立即给予抗凝及溶栓药物，溶栓期间应检测凝血时间，避免用量过大而出血。 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停或减量使用药物。每周定时监测凝血功能。 一般将INR控制在2-3之间。输液完毕，穿刺点按压10-15分钟,护理措施,6. 治疗护理尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直达血栓部位，增加局部的药物浓度采用细小留置针，严禁反复穿刺，避免静脉损伤，适量使用肝素封管减少脱水剂的应用，保证病人的液体量，避免形成血液的高凝状态长期静脉输液的患者，尽量保护静脉，避免在同一静脉反复穿刺，输注刺激性强或高渗性药液时，避免药液渗出血管外，应注意保护血管,护理措施,7.疼痛护理急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20-30cm，促进静脉血液回流，以减轻疼痛疼痛时禁止热敷、按摩患肢，给予心理疏导，必要时给予镇痛药物,8.饮食护理进食高蛋白、高纤维、低脂饮食，禁用肥肉、蛋黄，禁食肥腻的食物，以免增加血液粘稠度 入睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流，适当多饮温开水，以稀释血液,护理措施,护理措施,9.并发症的预防,参考文献,吴在德，吴肇汉.外科学.北京.人民卫生出版社.2008潘 红，杨淑梅，张林林.下肢深静脉血栓的护理体会. 现代护理,2010,7(5):111-112.马华，乔莉娜，石彩娟，阮瑞霞.下肢深静脉血栓形成溶栓治疗的护理.临床护理杂志，2006,5(1):20-21.孙利琴.下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的护理体会. 护士进修杂志，2011，2